En 2008, un paciente sueco falleció tras un viaje a la India para hacerse una cirugía estética. Había contraído una bacteria resistente a todos los antibióticos disponibles, una Klebsiella pneumoniae. Un trabajo detectivesco permitió identificar no solo el microorganismo, sino la clave que le confería “superpoderes”: una enzima (proteína que regula reacciones químicas en los seres vivos), que llamaron NDM-1 (por New Delhi Metallo 1).
Si eso ya era preocupante, lo que pasó después fue peor: la enzima que convierte a las bacterias en una especie de Terminator de Lilliput empezó a propagarse y hoy está presente en decenas de países, incluida la Argentina.
Pero la Klebsiella (que causa neumonías, infecciones del tracto urinario y de herida quirúrgica) no es la única que exhibe esta inquietante resistencia a los fármacos disponibles. Un estudio en 204 países que acaba de publicar The Lancet (DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02724-0) estima por primera vez la trascendencia de este fenómeno que alarma a los sanitaristas: según este trabajo, en 2019 la resistencia a los antimicrobianos mató a más personas que el VIH/SIDA o la malaria. Ese año la resistencia a los antimicrobianos (RAM) causó 1,27 millones de decesos, mientras el VIH/SIDA fue responsable de 864 000 muertes y la malaria, de 643.000.
Entre otras conclusiones, el trabajo muestra que los países de bajos ingresos experimentan las tasas más altas de muertes relacionadas con la RAM. Los autores lo atribuyen a deficiencias de saneamiento e higiene, incapacidad de realizar pruebas que informen los tratamientos, y falta de acceso a los antibióticos y vacunas más nuevos.
Para Scapelatto, es difícil identificar lugares, países o regiones en los que el problema es más agudo. “Todos los microorganismos desarrollan mecanismos de resistencia espontáneamente y al azar; lo que hacen los antimicrobianos es ponerles presión selectiva –explica–. Son recursos de enorme utilidad, pero al mismo tiempo hacen que emerjan y sobrevivan los microbios más aptos, que son los que resisten la acción de los remedios. Habrá inconvenientes particulares en determinadas comunidades o instituciones de salud de acuerdo con el tipo de productos que usan; hay problemas de la comunidad e intranosocomiales. La génesis es similar, pero el fenómeno no es el mismo. El Staphylococcus aureus (que produce desde infecciones cutáneas y de las mucosas relativamente benignas, hasta otras que ponen en riesgo la vida, como abscesos profundos, osteomielitis, meningitis, sepsis o neumonía) es más problemático en determinadas regiones del globo y en otras, lo es la Escherichia coli. Fuera de esto, la situación es más grave en aquellos países en los cuales esto preocupa menos y se le destina menos esfuerzo. En los escandinavos, por ejemplo, el problema es menor”.
En su primer informe global sobre resistencia a los antimicrobianos, realizado en 114 países, la OMS advirtió que esta situación podía ser "devastadora". Entre otros datos inquietantes, menciona que en ciertos países dos antibióticos ya no funcionan en más de la mitad de las personas tratadas. Uno de ellos es el carbapenem, considerado el último recurso en infecciones graves. En décadas anteriores, se registraba una tasa estable de resistencia a la penicilina del 10%; ahora llega a entre el 35 y el 40%. En Europa, la Escherichia coli presenta niveles de resistencia de entre el 32 y el 78%. En Francia, se calcula que el 50% de las bacterias aisladas son resistentes a la penicilina y el 28%, a la meticilina. En la Argentina, estudios del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas (INEI) detectaron un 70% de resistencia a la meticilina. Además, ya se registran niveles muy altos de resistencia del neumococo [muy frecuente en infecciones respiratorias graves] y hay indicios alarmantes sobre las Neisserias, entre las que se encuentra el gonococo (causante de enfermedades de transmisión sexual). El antibiótico que se utilizaba hasta hace pocos años, la ciprofloxacina pasó del 2 a casi el 35% de resistencia en diez años.
Y tal como viajan las epidemias, lo mismo pasa con los microbios multirresistentes: virus, hongos y parásitos que ya no son sensibles a los fármacos usuales.
“La situación no incluye meramente a los antibióticos –subraya Scapelatto–. Lo mismo ocurre con los antifúngicos, con los antivirales y con los antimaláricos. Lo que ocurre es que las infecciones bacterianas son mucho más comunes que cualquiera de las otras, por lo que en ellas el fenómeno se aprecia más. En la vida diaria de cada uno de nosotros tienen más impacto las infecciones bacterianas y en los pacientes, también. Pero se observan claramente fenómenos de resistencia a los antifúngicos (por ejemplo, la cándida, un hongo que con frecuencia produce infecciones en los pacientes inmunocomprometidos o en terapia intensiva). Por su uso indiscriminado, ya hay una serie de países donde se registra resistencia a la cloroquina, el principal antimalárico, y a otros más modernos. Aquí, entre el 8 y el 9% de las nuevas infecciones con VIH ya son resistentes a drogas".
Los microbios pueden adquirir resistencia a los fármacos de varias formas: porque generan mutantes seleccionados [por la presión que ejerce el propio fármaco] cuando el blanco molecular sobre el que actúa cambia lo suficiente; por medio de procesos de transferencia de genes de una bacteria a otra cuando ambas están en contacto; por el aumento de la "impermeabilidad" de las bacterias (cierran sus poros de entrada), el mecanismo de flujo (en cuanto el antibiótico ingresa en la bacteria, hay bombas en la membrana que lo expulsan) o la "defensa altruísta": fabrican sustancias que protegen a otras bacterias.
Con los antibióticos, primero se pensó que la raíz del problema estaba en el diagnóstico incorrecto [cuando se utilizan antibióticos para cuadros virales, por ejemplo] y la falta de antibiogramas [para identificar exactamente qué bacteria está presente en una muestra y a qué antibiótico es sensible]. Pero el rompecabezas es más complejo. El hallazgo de bacterias insensibles en las cloacas que salen de los criaderos, orientó el foco de preocupación hacia su uso en la cría de bovinos, gallinas y pescados, como prevención y para que desarrollen más masa muscular.
“La velocidad con la que aparecen mecanismos de resistencia es muy superior a aquella con la que desarrollamos o descubrimos nuevos fármacos –destaca Scapellato–. Los esfuerzos de la industria están dirigidos al desarrollo de otro tipo de moléculas, las que se utilizan para las enfermedades crónicas. Por eso, la OMS insta no solo a los laboratorios, sino también a los gobiernos a trabajar y desarrollar nuevas drogas para el tratamiento de las infecciones. Nos vamos quedando cada vez con menos arsenal”.
El problema es mayor en los hospitales, pero también se da en la comunidad. “Yo tengo que pensar que el antibiótico que le doy a una persona para tratar una angina no solo le llega a la bacteria que tiene en la garganta, sino a todas las que tiene en el cuerpo, que son muchas y muy distintas –subraya el infectólogo–. Eso quiere decir que las que tiene en el intestino se enfrentan con esa droga y se seleccionan las que son resistentes. Entonces ya adquiere una bacteria que nada tiene que ver con la de la garganta, con mecanismos de resistencia que pueden proliferar o transmitirse. Y este fenómeno se va trasladando, no solo más allá de la garganta, sino del paciente y puede trascender a otras especies a través del ambiente”.
Para el especialista, lo más urgente es utilizar mejor los antimicrobianos. “Todos: nosotros, los médicos, los odontólogos, los pacientes tenemos que aprender a hacer tratamientos cada vez más cortos, a diagnosticar mejor las infecciones y a intentar evitarlas –afirma–. La vacunación, la prevención de las infecciones intrahospitalarias, es una forma de disminuir el uso de antibióticos. Eso en cuanto a la salud humana, pero también hay que trabajar del mismo modo en veterinaria. Se consume una enorme cantidad de antimicrobianos para fortalecer o reforzar el crecimiento de animales. Hay que intensificar este trabajo porque el problema es cada vez más importante”.
La regulación sobre antimicrobianos que rige en el país es antigua, data de 1969. Para diseñar un marco legal que permita trabajar mejor con estos fármacos, la SADI trabajó en un proyecto de ley de prevención y control de la resistencia antimicrobiana impulsado por el senador Pablo Yedlin que se tratará en el próximo período de sesiones extraordinarias.
Según dijo a Nature Mohsen Naghavi, investigador de la Universidad de Washington en Seattle y uno de los autores del informe, “En un mundo donde el uso de antibióticos se volvió tan común, las bacterias resistentes superan a las que son eliminadas por los productos farmacéuticos”.
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