Sin que hubiera muchas formas de protegerlos más allá de las medidas higiénicas que valen para otras patologías similares, todos los inviernos el virus sincicial respiratorio (VSR) estaba detrás de la mayor parte de las internaciones en hospitales pediátricos y de muchas de las neumonías en mayores de 60. Pero este año, por primera vez, los médicos cuentan con una vacuna eficaz contra este microorganismo que se manifiesta en la temida bronquiolitis, que afecta con mayor gravedad a los recién nacidos de hasta seis meses, y cuya trascendencia recién está comenzando a cuantificarse con precisión en adultos mayores. Aprobada por la Anmat el año pasado y luego incorporada al calendario nacional de vacunación gratuita y obligatoria, se aplica hasta el mes de julio a embarazadas que se encuentren entre las 32 y las 36 semanas de gestación.
“Es algo histórico –dice Gonzalo Pérez-Marc, el investigador que condujo los ensayos clínicos realizados en el país y la conoce hasta en sus más íntimos detalles, durante una reunión convocada por el laboratorio que desarrolló la inmunización, Pfizer–. Cambia el escenario de la pediatría. Tal vez, dentro de unos años el VSR pasará a ser como el sarampión, algo del pasado”.
El VSR es un virus a ARN que destruye el epitelio respiratorio, causa pérdida de la movilidad ciliar y tiene efectos indirectos en la respuesta inmune. Como ocurre con otros, se transmite por las gotitas que exhalamos al hablar, toser y también por el contacto con superficies contaminadas. Hay dos subtipos principales clínicamente indistinguibles, A y B, que a veces circulan simultáneamente, y la vacuna protege contra ambos.
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“Se trata de un importante problema de salud pública –explica Florencia Cahn, médica infectóloga, Presidenta de la Sociedad Argentina de Vacunología y Epidemiología (SAVE) y directora de la División de Vacunas de Fundación Huésped–. Sabemos que las infecciones respiratorias agudas bajas son la primera causa de muerte en menores de cinco años, que el 60% son ocasionadas por virus y el 31% por VSR. Es la primera causa de infección respiratoria aguda baja en la infancia. Se calcula que produce 33 millones de casos por año, 3, 6 millones de hospitalizaciones y alrededor de 200.000 muertes. Pero el 95% ocurre en países de bajos y medianos ingresos, y el 45% ocurren en el hogar”.
El VSR puede dar diferentes síntomas a lo largo de la vida. En los recién nacidos y lactantes pequeños, puede manifestarse como bronquiolitis, la obstrucción de las vías aéreas más pequeñas; en adultos mayores, lo más frecuente es que se manifieste como neumonía. “Esto no significa que en la etapa media de la vida no pueda contraerse la infección –aclara Cahn–. Puede darse en formas leves, en cuadros de vía aérea superior y una población en la que tenemos que estar muy atentos es en los menores de 60 con condiciones de riesgo, que también pueden ser vulnerables”.
Un dato importante: el 80% de los chicos que desarrollan cuadros severos eran previamente sanos e incluso nacidos a término. Es decir, que si bien hay condiciones como prematurez o cardiopatías que pueden aumentar la probabilidad de tener una forma grave de bronquiolitis. “De allí, la importancia de la estrategia de prevención”, destaca Cahn.
Pero la carga de enfermedad no se reduce a las infecciones respiratorias. El VSR tiene efectos a corto y a largo plazo. Aumenta la incidencia de otitis media y neumonía, y el uso de antibióticos. Se lo asocia con sibilancias recurrentes, con hiperactividad bronquial, con función pulmonar reducida y también, por supuesto, con un aumento de la utilización de los servicios de salud.
Aunque es muy difícil cuantificar su impacto, se estima que en la Argentina morirían entre 300 y 400 chicos por año por su causa. “Hay varios estudios que muestran que los fallecimientos pueden suceder en el hogar sin ningún tipo de diagnóstico –aclara Pérez-Marc–. Por ejemplo, un trabajo de la Fundación Infant en el que se hicieron necropsias de los bebés muertos sin acceso al sistema de salud, verificó que por cada uno que había fallecido por VSR en la misma zona había que había corrido la misma suerte sin diagnóstico. O sea, que hay un gran subregistro. Y, tal como ocurre con la influenza, afecta más a las familias de menores recursos”.
Así, los factores que se asocian con mayor riesgo de enfermedad grave por VSR son la falta de lactancia materna, la prematurez, el bajo peso al nacer, el hacinamiento, tener hermanos escolarizados, antecedentes de atopia [predisposición a tener enfermedades alérgicas] o madre fumadora.
Los asociados con mortalidad en el hospital son desnutrición moderada o grave, enfermedad neurológica crónica, cardiopatía congénita, tener menos de seis meses, tener una madre adolescente, falta de acceso al agua potable, hacinamiento y vacunación incompleta.
La inmunización contra el VSR es un anhelo de larga data de los infectólogos, pero tardó en concretarse por ciertas características propias del microorganismo. “Las vacunas son como simuladores de enfermedad –detalla Pérez-Marc–. O sea, engañan al organismo para que genere un sistema de defensa propio. En este caso, el virus tiene dos proteínas de superficie, la G y la F. Una lo adhiere a la célula. La otra se funde con ella y adopta dos conformaciones, una anterior a la fusión (corta) y otra posterior (larga). Durante muchísimos años, se detectó la proteína F en su conformación de ‘posfusión’, era muy difícil estabilizarla en su otra forma. Y lo que pasaba es que cuando el virus llegaba, los anticuerpos [generados por el organismo] no lo reconocían. Los avances moleculares permitieron estabilizar la proteína de prefusión, conocerla más, y ver que era muchísimo más antigénica, generaba mayor respuesta inmunológica”.
Superados los escollos y justo cuando ya estaba todo listo para avanzar con los ensayos clínicos… llegó la pandemia. “El día que estábamos empezando la Fase 2 del estudio en embarazadas, se anunció que se frenaban un montón de investigaciones –cuenta Pérez-Marc–. Entonces, todo lo que se había desarrollado respecto de esa proteína se utilizó para otra que se llamaba ‘espiga’ de un virus nuevo, el SARS-CoV-2, y culminó con la vacuna contra el Covid”.
La vacuna contra el VSR que este año comienza a aplicarse a embarazadas permitirá prevenir cuadros graves en el recién nacido. “Estimula la respuesta inmunológica en la mamá para que los anticuerpos pasen al bebé –explica Pérez-Marc–. A los recién nacidos les cuesta generar una respuesta inmunológica para defenderse. No es que tengan inmadurez inmunológica, como a veces se piensa, sino que durante todo el embarazo su sistema inmune está como ‘apagado’ para que no reaccione contra la madre. Eso lo deja más vulnerable frente a las infecciones virales. Los anticuerpos que le pasa la mamá lo proveen de una defensa mientras van subiendo los propios”.
El estudio para su aprobación se hizo en casi 7400 madres y en 18 países. La Argentina fue uno de los principales (aportó aproximadamente el 13% de los casos), junto con los Estados Unidos y Sudáfrica. Y el análisis final fue en 7300 niños.
“Los resultados fueron excelentes y significan un cambio histórico –se entusiasma Pérez-Marc–: la vacuna mostró una eficacia para evitar la enfermedad de casi el 82% a los tres meses de vida y de casi el 70% a los seis meses. Y de un 57% a los tres meses y un 51% a los seis meses para evitar atención médica. No se vieron efectos adversos de importancia”.
Enrique Casanueva, jefe emérito y consultor del Servicio de Infectología Infantil del Hospital Universitario Austral, destaca que “la bronquiolitis es más que una infección respiratoria. Afecta a las familias tanto en lo laboral como en lo social, sobrecarga los hospitales y aumenta la mortalidad, especialmente en los menores de seis meses. Es capaz de expresarse en formas graves que afectan el sistema nervioso central y el cardíaco, puede producir paro respiratorio y también hepatitis severa”.
Y agrega: “Pero lo más impactante es que los chicos de familias de bajo nivel socioeconómico tienen por lo menos cuatro o cinco veces más de riesgo de muerte. Y en ese aspecto, la vacunación pública es equitativa, porque la pueden recibir todos con independencia de sus ingresos”.
Mayores de 60
En cuanto a los adultos mayores, los especialistas destacan que falta conocimiento sobre el impacto del VSR en esta franja de edad. “Cuando se presentan infecciones respiratorias graves, no suele pensarse en este virus –afirma Cahn–. Y como no se piensa, no se busca y no se llega al diagnóstico. La carga de enfermedad es mucho mayor; sólo estamos viendo una partecita de la película”.
Para evaluar la eficacia y seguridad en mayores de 60 años se realizó el estudio Renoir en siete países y durante cuatro temporadas, dos en el hemisferio sur y dos en el hemisferio norte. Se enrolaron casi 39.000 participantes sanos o con condiciones crónicas estables (la Argentina contribuyó con más del 20%), y fueron estratificados en grupos de 60 a 69, de 70 a 79, y mayores de 80. Uno de cada tres tenía más de 70 y más de la mitad tenía alguna condición de riesgo.
“En este grupo, la vacuna mostró una reducción del 66.7% del riesgo de un primer episodio de infección respiratoria aguda baja con dos o más síntomas, y del 85,7% con tres o más síntomas –cuenta Cahn–. Ya tenemos un análisis de las dos temporadas de los dos hemisferios, y sabemos que la vacuna mantiene buenos datos de efectividad y seguridad por lo menos durante dos años”.
La detección del virus sincicial respiratorio en mayores es subóptima, pero se estima que aproximadamente entre el 18 y el 20% de los que lo contraen requieren internación en cuidados intensivos, el 31% necesita luego cuidados en el domicilio, y el 26% fallece dentro del año de tener una hospitalización por esta causa.
La enfermedad pulmonar, la enfermedad cardiovascular, el inmunocompromiso moderado a severo, la diabetes, las condiciones neurológicas, musculares, las enfermedad renales, hepáticas y hematológicas están vinculadas con cuadros más graves.
Por lo pronto, en la Argentina Pérez-Marc y su equipo están terminando el primer estudio del mundo de una vacuna que combina influenza y VSR. “La idea es avanzar hacia la prevención no sólo de los cuadros infecciosos, sino de sus consecuencias, como el infarto agudo de miocardio –concluye el científico–. Quizás dentro de unos años estaremos hablando de vacunas que protejan contra Covid, Influenza y VSR, todo con un solo pinchazo”.
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