Después de un mes de aplazamiento y aunque no hubo consenso en el comité asesor (seis miembros votaron a favor y nueve, en contra), el director general de la Organización Mundial de la Salud Tedros Adhanom Ghebreyesus, hizo uso de sus prerrogativas y decidió declarar la viruela de los simios como “una emergencia de salud pública de importancia internacional”, figura jurídica que se aplica a situaciones que son “graves, repentinas, inusuales o inesperadas”.
Es el máximo nivel de alerta que prevé el Reglamento Sanitario Internacional (se aplicó pocas veces en el pasado, en el caso de brotes de Ébola, zika, polio y, por supuesto, el Covid).
“Uno piensa automáticamente en el Covid –aclara José Barletta, infectólogo del Hospital Fernández–. Pero, aunque tiene que ver con cuestiones sanitarias, es una decisión más bien administrativa, que facilita el manejo de fondos y la redistribución de recursos. También agiliza ciertos trámites de aprobación de fármacos de emergencia, o importación de equipos y reactivos”.
¿Qué llevó a esta decisión? ¿Hay que alarmarse? ¿Es esperable una interrupción de actividades como la que ocasionó el virus surgido en Wuhan?
Lo que hizo saltar las alarmas fue la rápida propagación del virus en las últimas semanas. Hace un mes, cuando el comité de expertos acordó aplazar la decisión, habían sido diagnosticados en el mundo unos 4.000 casos. Desde entonces, se multiplicaron por cuatro: son más de 17.000 en 75 países, el 80% en Europa (el 14% en América). Según la Organización Panamericana de la Salud, en 16 países de América latina y el Caribe se reportaron 839 casos. En Brasil, hasta el 20 de este mes, se habían confirmado 592 (aunque había mil notificaciones). En la Argentina se reportaron 13, todos menos uno con antecedente de viaje. La edad promedio de los afectados hasta ahora es de 34 años y hay menos de cinco casos reportados en chicos.
Entre las diferencias que presenta con el SARS-CoV-2 cabe mencionar que, aunque resulta bastante desconocido en Occidente, se trata de un virus endémico del Sur y Oeste de África, y existen dos vacunas que pueden aplicarse posexposición. Por otro lado, las personas de más de 40 años que llegaron a ser inmunizadas con la antivariólica tradicional en principio estarían protegidas, y además no se transmite por aerosoles. Aunque las lesiones características pueden ser dolorosas, tiene baja letalidad: fuera de África se registraron solo tres muertes. Sin embargo, parece ser altamente contagioso.
Lo que inquieta a los médicos es que el brote está desafiando lo que se sabía sobre este microorganismo.
¿Por qué ahora se propaga tanto? ¿Mutó el virus y adquirió mecanismos de transmisión más eficientes? ¿Puede volverse endémico en Occidente?
“No hay nada seguro, este brote es inusual en más de un aspecto –afirma Mario Lozano, virólogo molecular y exrector de la Universidad Nacional de Quilmes (UNQ)–. Es la primera vez que hay tantos casos fuera de África, nunca habíamos pasado del centenar. También es inesperado que haya casi 100 países afectados y en los cinco continentes. Esto sugiere que se trata de una variante con características diferentes de las anteriores. Es probable que genere más individuos asintomáticos u oligosintomáticos. Esto haría más difícil contenerlo y me imagino que en esto pensó la OMS al declarar la emergencia”.
Según explica Lozano, para que un virus se disperse más que las variantes anteriores no es indispensable que haya adquirido mejores capacidades para transmitirse. Alcanza con que los individuos contagiados no sepan que lo están de manera que ni ellos ni las personas con las que se ponen en contacto se cuiden y eviten la transmisión.
También para Leda Guzzi, integrante de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI), el brote actual está exhibiendo patrones diferentes de lo que se observaba en los países endémicos.
“Por ejemplo, el 95% de los casos o más sucedieron por transmisión sexual –explica la especialista–. O sea, hubo alguna actividad sexual que favoreció la transmisión de la enfermedad. La sospecha más fuerte es que esto sucede en el contacto piel a piel o de piel a mucosas, con lesiones o tejidos que están infectados. O bien, por el contacto indirecto a través de objetos o ropa de cama contaminados. Pero surgió la duda acerca de si hay transmisión directamente a través de fluidos seminales. Se estudió el semen de personas que padecían viruela símica y en un número no despreciable (en un estudio, fueron 29 de 32) se encontró ADN viral. Lo que no se sabe es si este ADN tiene capacidad replicante, si tiene responsabilidad en la transmisión de la enfermedad o si es un epifenómeno mientras la transmisión principal sucede solo por contacto lesión con lesión”.
Además, la presentación clínica no es la que describen los libros de medicina: no se cumple la cronología de fase ‘prodrómica’ [la que precede a la enfermedad], síntomas gripales, adenopatías dolorosas y finalmente lesiones. “Se están viendo pacientes con pocas lesiones, la mayoría no más de diez, incluso una única, a veces en mucosas y sin necesariamente una repercusión sistémica. Llama la atención”, advierte Guzzi.
Otro aspecto que causa desconcierto entre los especialistas son las presentaciones clínicas solapadas, con erupciones sin síntomas sistémicos (fiebre, dolor de espalda, ganglios hinchados), y casos en los que la transmisión habría ocurrido desde pacientes asintomáticos, aunque esto último se sugirió en un trabajo que todavía no tuvo revisión por pares (preprint). Por eso, aunque los riesgos para la salud pública se consideran moderados, no faltan los motivos de preocupación.
“La transmisión desde asintomáticos no está confirmada, pero hay una sospecha fuerte –dice Guzzi–. Ls estudios que se hicieron fueron en personas con síntomas claros, con lesiones, pero se cree que hay toda una masa de individuos con síntomas leves, cuasiasintomáticos, o con pequeñas manifestaciones, y que está contribuyendo inadvertidamente a la propagación de la enfermedad. Hay sospechas, pero no está probado”.
Por su parte, Tomás Orduna, especialista en medicina del viajero del Hospital Muñiz, destaca que “Sin duda, el contacto íntimo traccionado por relaciones sexuales se convirtió en el principal motor de la transmisión. No parece ser así en las áreas endémicas, donde hay contacto con roedores que son los verdaderos reservorios (no los monos, que también pueden ser víctimas). Allí hay un ambiente que favorece, lesiones en los pacientes que pueden entrar en contacto con miembros de la familia sin necesidad del contacto sexual”.
Orduna no considera que la transmisión se haya visto facilitada por mutaciones en el virus. “Hasta ahora no se pudo comprobar que sea un virus diferente”, dice. Más bien atribuye este nuevo fenómeno a prácticas de riesgo, como múltiples encuentros sexuales en corto lapso, o sexo mediado por drogas (chemsex), que pueden darse en hombres que tienen sexo con hombres, en bisexuales o en heterosexuales.
Acerca de transmisión por asintomáticos, aclara que en el trabajo que lo sugiere no constituían más que el 2% de los casos estudiados “y esto puede ocurrir en la mayoría de las virosis”, destaca.
Para Pilar Fernández, investigadora en la Escuela de Salud Global Paul Allen de la Universidad de Washington y especialista en zoonosis, la pregunta que todavía está lejos de ser respondida es si la viruela de los simios tiene reservorios silvestres que la ayuden a convertirse en una endemia fuera de África.
“La principal dificultad es que todavía no estamos seguros de cuál o cuáles son los de esta región –explica–. Posiblemente sean roedores y todo apunta a una especie de ardillas, pero no hay muchas certezas. La vigilancia en animales silvestres e incluso ‘sinantrópicos’ [que habitan en ecosistemas urbanos o adaptándose a las condiciones ambientales creadas o modificadas como resultado de la actividad humana] es difícil y cara, por lo cual si todavía tenemos dificultades para detectar brotes de viruela símica en humanos de áreas rurales de África, nos es aun más difícil determinar los reservorios silvestres y hacer vigilancia de los ciclos de transmisión. El otro obstáculo es que muchos poxvirus poseen un amplio rango de hospedadores, con lo cual tienen potencial de saltar a diferentes especies. Una de las formas en las que estamos tratando de dilucidarlo es usando machine learning para analizar la información disponible sobre animales positivos (por PCR o serológica) de todos los estudios realizados hasta la fecha, y usando las características ecológicas y biológicas de las especies, así como un set de genes de los poxvirus. [En esos datos] tratamos de detectar patrones de asociación con los diferentes ‘taxones’ (grupos de organismos emparentados). De esta manera, podemos hacer una vigilancia de posibles reservorios en áreas endémicas pero también por fuera para de alguna manera anticiparnos a esa pregunta: si la viruela del simio puede volverse endémica por fuera de Africa. Tratamos de hacer una vigilancia guiada por cierta evidencia en vez de ir a ciegas cuando no estamos seguros en qué especies obtener muestras”.
Sin embargo, aclara Fernández, no es indispensable que este virus tenga repertorios silvestres para volverse endémico: basta con que se mantenga circulando en humanos. Tenemos un ejemplo muy cercano: el Covid. De este brote se piensa que, al no ser reconocido por los equipos de salud, puede haber estado circulando por debajo del radar hasta que se produjo un aumento muy rápido de la incidencia. Y que demorará en erradicarse.
“La forma de contenerlo –dice Lozano– es utilizando vacunas. Para esto hay que comenzar con la producción masiva de las que tenemos. En principio, no será necesario vacunar a toda la población, sino intentar la inmunización ‘en anillo´ (afectados más contactos estrechos) para frenar el brote en cada territorio”. Canadá, Estados Unidos, Gran Bretaña y Alemania ya compraron miles de dosis.
Guzzi coincide: “Por el momento, la vacunación en anillos de contactos estrechos de casos confirmados y eventualmente a grupos con conductas de riesgo que pueden ser personas que consumen cierto tipo de fiestas, de saunas, puede ser muy valiosa. No creo que en este momento sea necesario inmunizar a toda la población porque la enfermedad está bien localizada, hay que orientar los recursos ahí, porque son limitados”. Aunque se considera que los mayores de 40 podemos estar protegidos con la vacunación que se realizó para erradicar la viruela humana, Barletta destaca que "Todavía no hubo estudios sobre la protección que ofrece; para poder afirmarlo, tendríamos que analizar el suero de personas vacunadas hace medio siglo y probar que sigue neutralizando el virus".
Con respecto a la transmisión por via sexual, los especialistas subrayan que hay que aprovechar las enseñanzas del VIH. "Es clave una estrategia de comunicación efectiva, asertiva y empática que eluda la estigmatización –dice Guzzi–. Esta decisión de la OMS es un llamado a la acción coordinada para mitigar y frenar la expansión del virus. Creo que es muy importante, con todo el cuidado y la sensibilidad que merece el tema, reconocer que esto por el momento estuvo sucediendo en la comunidad de hombres que tienen sexo con hombres, homosexuales o bisexuales, pero que muy probablemente no quede limitado a ellos y se expanda a la comunidad heterosexual. Tener en cuenta que los contactos sexuales múltiples anónimos, muchas veces mediados por drogas, pueden predisponer a adquirir la infección. También ciertas fiestas sexuales donde no se toman medidas de precaución pueden aumentar la transmisión. Las estigmatizaciones y generalizaciones son innecesarias y nunca le hicieron bien a la salud pública, porque si se va por ese camino se abre la alternativa de que la enfermedad ‘pase a la clandestinidad’, a que las personas no quieran consultar por temor a ser señalados”.
Si bien no se puede asegurar, para Lozano no cabe esperar una explosión de casos. “En tres de los países con los brotes más grandes (Reino Unido, Alemania, España) no parece haber una tasa de contagio muy elevada –menciona–. No parece que esta enfermedad se convierta rápidamente en un problema grave desde lo sanitario, aunque es importante prestarle atención”.
Sin embargo, otros anticipan algo diferente. En una nota de Medscape, firmada por Roxana Tabakman, periodista científica argentina residente en Brasil, Alexandre Naime Barbosa, vicepresidente de la Sociedad Brasileña de Enfermedades Infecciosas (SBI) y jefe de infectología de la Universidade Estadual Paulista (Unesp) afirma que “La viruela de los simios llegó para quedarse y será un problema de salud pública. No de la gravedad del Covid-19, porque es una enfermedad mucho menos letal, pero se ha propagado y solo estamos viendo la punta de el iceberg”.
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