Desde el miércoles y hasta hoy, en Buenos Aires se pasó revista a los últimos conocimientos en materia de enfermedades transmisibles en incontables mesas redondas, paneles, exposiciones, y seminarios con expositores nacionales e internacionales. Todo esto ocurrió en los salones del Hotel Hilton de Puerto Madero, donde se desarrolló el congreso conjunto de las sociedades argentina y panamericana de Infectología (SADI/API).
Entre múltiples temas de preocupación, dos de los que atrajeron la atención de los especialistas son el aumento de casos de infecciones de transmisión sexual (ITS), para muchas de las cuales hay estrategias de prevención o incluso cura, y la baja de las coberturas de vacunación, una tendencia que se registra desde antes de la pandemia y que, si bien se recuperó apenas en el último año, todavía no llega a niveles considerados adecuados para evitar la reaparición de enfermedades ya eliminadas o que están ausentes de nuestro mapa epidemiológico.
Una de las primeras es el VIH-sida. “De acuerdo con el boletín epidemiológico de fines del año pasado, en el país 140.800 personas tienen VIH –explicó la doctora Vanesa Fridman, infectolóloga del Hospital de Clínicas e integrante la Comisión de ITS de la SADI–. Pero el dato preocupante es que un 13% carece de diagnóstico. O sea, hay alrededor de 18.000 personas que tienen VIH en la Argentina y no lo saben”. Aquellos que tienen VIH, toman su medicación (cubierta por el Estado) y controlan su carga viral no transmiten el virus, y tienen una expectativa de vida igual a la de las personas que no lo tienen. “Disminuye la morbimortalidad y la posibilidad de transmitir la infección se reduce prácticamente a cero; por eso es tan importante hacer el diagnóstico”, subraya Fridman.
Sin embargo, y aunque se cuenta con tests rápidos que permiten conocer el resultado en 20 minutos con apenas un pinchazo en la yema de un dedo, el 30% llega a la consulta en forma tardía, con menos de 200 linfocitos CD4 [un tipo de glóbulo blanco] por microlitro de sangre. Cuando el conteo es tan bajo, las personas pueden desarrollar infecciones serias por virus, bacterias y hongos que por lo normal no causarían problemas (llamadas “oportunistas”); es decir, que aparecen en el contexto de la disminución de las defensas y pueden ser mortales.
En el país se notifican un promedio de 5.300 casos nuevos de VIH. Alrededor del 69%, en varones que tienen sexo con hombres y una mediana de 32 años; alrededor del 29%, en mujeres con una mediana de 35 años. Entre un 2 y 3% se da en mujeres trans. El 98% de las transmisiones son por relaciones sexuales sin protección.
Terapias para antes y para después
“Hay un grupo de personas que denominamos ‘poblaciones clave’, que son las que tienen mayor riesgo de adquirirlo; en especial, los hombres que tienen relaciones con hombres, las mujeres transgénero, los trabajadores y trabajadoras sexuales, y aquellos que consumen drogas endovenosa recreacionales –destaca Fridman–. Es en ellos donde tenemos que poner mayor énfasis en la prevención. Que accedan al diagnóstico oportuno para poder tratarse en forma adecuada. La nueva ‘Ley Nacional de Respuesta Integral al VIH, las Hepatitis Virales, otras ITS y Tuberculosis’ garantiza la prevención integral y combinada, el diagnóstico, el tratamiento, la cura y la asistencia social, legal, psicológica, y de reducción de daños. No se trata solo de dar un preservativo o una medicación, sino de hacer un manejo integral orientado a cada población y cada lugar particular”.
La estrategia más novedosa en esta materia es la “profilaxis preexposición” [PrEP] y “posexposición” [PEP], que en nuestro país se aplica desde hace un par de años. Según los registros, la iniciaron 3700 personas, de las cuales 1700 siguen recibiéndola. “Se administra medicación por vía oral, un comprimido diario o a demanda cuando uno sabe que tendrá una exposición de riesgo –detalla Fridman–. También se está probando en Europa con muy buenos resultados un antirretroviral inyectable que se aplica cada dos meses, Cabotegravir LA (de long acting)”.
Aunque es tratable y curable, datos de 2021 muestran también un aumento preocupante de los casos de sífilis, que son 12.128 en el país según la última notificación (o 26,5 cada 100.000 habitantes). “Todos los que atendemos consultorio, vemos diariamente dos o tres casos nuevos. Y si uno no la trata en forma oportuna, puede tener consecuencias graves a largo plazo. No da inmunidad de por vida, de manera que se puede contraer repetidas veces –dice Fridman–. Y tiene transmisión vertical (de la mamá al bebé) durante el embarazo con graves consecuencias para el recién nacido. La tasa de sífilis congénita fue de 1,3 cada 100.000 nacidos vivos en nuestro país, bastante por encima de lo que pretende la Organización Mundial de la Salud, que esté por debajo de 1/100.000)”.
Lo mismo ocurre con la gonorrea y la clamidia, otras dos enfermedades de transmisión sexual que pueden diagnosticarse de manera simple y tienen tratamiento. “Se curan, pero en caso de no hacerlo pueden tener complicaciones a largo plazo, como infertilidad en las mujeres –aclara la especialista–. Cualquier individuo que tenga una lesión [en la zona vaginal, anal o en la boca] tiene que acercarse al sistema de salud, no automedicarse, no usar lo que le contó un vecino o un familiar, porque podría ser otra enfermedad de transmisión sexual que requiere diferente tratamiento”.
La forma más segura de prevención de ITS es el uso de métodos de barrera, sobre todo el preservativo. En ciertas situaciones, hay estrategias farmacológicas. “Ahora también utilizamos la doxiciclina [un antibiótico] pre-exposición o posexposición –indica Fridman–. Después de tener una relación de riesgo o en forma continua cuando las relaciones sin preservativo se dan del mismo modo. Tuvo muy buenos resultados: casi un 80% de reducción de la infección por sífilis, un 80% reducción de infección por clamidia y 50% de reducción en la infección por gonococo. Se puede dar en diferentes formas: dos comprimidos de 100 mg por día, 200 mg entre las 24 y las 72 horas de haber tenido la exposición de riesgo o en forma continua. También se está ensayando administrar 100 mg diarios a aquellas personas que tienen más de tres exposiciones por semana. Por supuesto, hay que tener cuidado de que no aparezca resistencia, que hasta ahora todavía no se vio, aunque su uso en esta modalidad es reciente. Por eso es importante el uso controlado por el profesional de la salud”.
Vacunas para todas las edades
Otro capítulo importante del congreso es el dedicado a la vacunación. El infectólogo santafesino Gustavo Ezcurra afirmó que el calendario nacional es de ‘primer mundo’, pero aunque hubo una leve recuperación el año pasado, hay una caída muy importante de la cobertura de casi todas las inmunizaciones en el período 2009-2019. “En promedio, diez puntos porcentuales y, en algunas, hasta 20 –subrayó–. La situación es complicada, porque eso implica un aumento del número de susceptibles en casi todas las edades que favorecería la aparición de brotes, y el resurgimiento de enfermedades controladas o incluso eliminadas”.
Las vacunas no solo tienen un efecto individual, sino también colectivo; protegen a la persona que la recibe y también a quienes la rodean, porque evitan la transmisión. Sin embargo, en 2019 (prepandemia) ninguna vacuna llegó al 90% de cobertura, con lo que no se alcanza esta última finalidad, que es el “efecto rebaño”: proteger a los que no pueden vacunarse. En 2020, ninguna vacuna alcanzó el 80%. “Es una situación delicada. Son coberturas muy bajas, de mucho riesgo, por la acumulación de susceptibles –opinó Ezcurra–. Algunas de las enfermedades prevenibles son complejas y pueden tener una morbimortalidad importante”. Una de las que sufrió esta baja es la triple viral [que protege contra el sarampión, la rubéola, el síndrome de rubéola congénita y las paperas]. El experto también mencionó que el virus del papiloma humano (VPH), que puede producir problemas a largo plazo y para el que se dispone de vacunas para chicos y chicas, no es percibido como riesgo a los 11 años, cuando están indicadas, y la cobertura es mucho menor en la segunda dosis y en varones.
Lo mismo ocurre con la aplicación de vacunas contra el Covid en pediatría. “En menores de 3 años [de administrarse desde los 6 meses], alcanzó apenas un 6% y lo mismo sucede con el resto. Es enorme la cantidad de niños que no están vacunados. Y recordemos que ellos, aunque tienen menor riesgo que los adultos, también se enferman, presentan formas graves y pueden tener Covid prolongado”, subrayó Ezcurra.
Analía Mykietiuk, integrante de la comisión directiva de la SADI, enfatizó la importancia de las vacunas para adultos: “Disminuyen mucho la mortalidad. El adulto no tiene que dejar de vacunarse; es una protección constante a lo largo de la vida”.
El descenso en las coberturas de inmunización es un fenómeno global. Aunque en el país hay para todas las edades, se atribuye en general a que son víctimas de su propio éxito. “Hay generaciones enteras de médicos que no vieron un caso de sarampión –comentó el especialista–. Los que sí tuvimos que atenderlo sabemos que es una enfermedad a la que hay que tenerle mucho respeto porque tiene una alta morbimortalidad”.
También se advierten dificultades de acceso (como horarios acotados en los vacunatorios) y pérdida de oportunidades (por ejemplo, en la consulta con el pediatra), o falta de campañas en la via pública y los medios de comunicación masiva.
“Estamos con cifras muy, muy por debajo de lo recomendado”, concluyó Ezcurra.
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