Un procedimiento menos invasivo aumenta la sobrevida del trasplante de córnea

Borges y, según cuenta la leyenda, Homero vivieron sus últimos años en la noche de la ceguera. Acerca del primero, se ensayaron a partir de sus charlas y textos varios diagnósticos tentativos sobre cuál fue la causa. Del segundo, sería imposible saberlo. En lo que todos estaríamos de acuerdo es que poder preservar la visión es uno de los avances más resonantes que hay que agradecer a la medicina actual.

En los casos en que se pierde por patologías de la córnea, esto es  precisamente lo que permite el trasplante. Según el Incucai, el año último se realizaron 1428 de estas intervenciones en el país; y en los seis meses que transcurrieron de 2022 ese número ya asciende a 1009, lo que permite estimar que se superará esa cifra. La buena noticia es que hoy los cirujanos oftalmológicos disponen de una técnica menos invasiva, que genera menos rechazo y permite tratar a más pacientes, entre otros beneficios: el trasplante laminar, que consiste en reemplazar solamente las capas que están afectadas, en lugar de la córnea completa.

“Esto empezó en el siglo pasado. El pionero fue [el cirujano oftalmológico español] Ramón Castroviejo –cuenta Federico Luengo Gimeno, jefe del Equipo de Córnea y Superficie Ocular del Hospital Universitario Austral–. Luego de que se propusiera, durante unos años quedó en desuso. Hoy,  en el Hospital Austral y en muchas otras instituciones, se busca ir hacia esa cirugía laminar, e incluso se mide la excelencia de una institución a partir de cuántos de estos implantes se realizan. Estuve trabajando en Singapur y allí esta técnica se empleaba en el 82% de los trasplantes de córnea. Aquí, en el hospital ya estamos en un 77%. No siempre se puede (cuando la patología abarca todas las capas, o si el paciente tiene una infección, una perforación o un trauma), pero se tiende a eso”.

La córnea es el tejido transparente ubicado en la parte anterior del ojo y está formada por cinco capas superpuestas. “Podríamos compararla con el parabrisas de un auto –ilustra Roberto Borrone, profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Facultad de Medicina de la UBA–. En este caso, los limpiaparabrisas serían los párpados”.

Estas capas, cuando son sanas, transparentes y regulares, permiten el paso de la luz, de modo que la imagen se proyecta en la retina y la persona puede ver con normalidad. Pero cuando alguna de ellas se pone opaca o se deforma, surgen problemas de visión, algunos de los cuales pueden incluso llevar a la ceguera.

La cirugía reemplaza el tejido enfermo por el de un donante cadavérico. “Existen dos alternativas –explica Borrone–: el trasplante convencional de espesor total, en el cual uno reemplaza toda la córnea; o el laminar, también llamado ‘trasplante de espesor parcial’. En este último sólo se reemplazan las capas comprometidas por la patología que afecta al paciente”.

Y detalla Luengo Gimeno: “Lo que se hace es sacar el tejido enfermo y colocar el nuevo, siempre en láminas”.

Caminos alternativos

Dentro de los trasplantes laminares hay también dos alternativas quirúrgicas. Una de ellas consiste en reemplazar todas las capas anteriores de la córnea y dejar sólo la posterior original del paciente, el endotelio corneal. “Se la denomina trasplante corneal laminar profundo. En esta técnica, dos sobresalientes oftalmólogos argentinos, Enrique Malbrán y Carlos Stefani, hicieron aportes fundamentales para su ulterior desarrollo. Se utiliza en todas las patologías de la córnea en las cuales el endotelio corneal es normal. La más frecuente de este tipo es el queratocono (cuando está avanzado, pero antes de que llegue a su etapa final). Se trata de una enfermedad en la que se debilita el tejido corneal y, como consecuencia, se altera la forma de la córnea adoptando el perfil de un cono y afectando sus propiedades ópticas. El segundo tipo de trasplante corneal laminar es el injerto de endotelio. En este caso, a la inversa de la técnica anterior, lo único que se reemplaza del tejido corneal es la capa más profunda”.

En el queratocono [que ocasiona un “abombamiento” de la capa intermedia que se vuelve cónica y se adelgaza) “uno tiene que remover el epitelio [la capa más externa], otra que se llama ‘de Bowman’ y acceder al ‘estroma’, que también remueve –describe Luengo Gimeno–. Solo deja la membrana posterior, que se llama ‘Descemet’, y el endotelio, que es la más interna.  Estas dos últimas son las que quedan del paciente y uno reemplaza las que sacó antes con las de un donante. Estas querotologías laminares anteriores profundas (o DALK, según sus siglas en inglés) lo que hacen es reemplazar el estroma del paciente, el epitelio y la membrana de Bowman, pero conservan las capas posteriores que son las que mayor rechazo generan. Entonces, al emplear un implante laminar uno minimiza la posibilidad de rechazo, porque el endotelio es del propio paciente”.

Por lo general, el queratocono se presenta en personas jóvenes. El oftalmólogo puede sospechar de esta dolencia en los que presentan astigmatismos muy altos y exigen cambios muy marcados de anteojos, a lo que a veces se suma picazón, asma o alergias. “Por más que uno les indique anteojos, no logra una buena visión –aclara Luengo Gimeno–. Cuando no se puede recuperar ni con anteojos ni con lentes de contacto, y está con una agudeza visual por debajo del 50%, se recurre a la cirugía”.

En la distrofia de Fuchs, que es común en nuestro medio, la parte afectada es la delgada capa de células que cubre la parte posterior de la córnea, que van muriendo lentamente. Estas células ayudan a bombear el exceso de líquido y a medida que se van perdiendo, éste se acumula, causa hinchazón, engrosamiento y opacidad.

“En estos casos, uno lo que hace es reemplazar solo el endotelio –subraya Luengo Gimeno–. Esta cirugía se utiliza aproximadamente desde 2007, cuando comenzó a cambiarse solo esa parte del tejido, cuyo espesor ronda las 50 a 100 micras. Se utilizan dos técnicas que se llaman DSAEK y DMEK. Son distintas maneras de abordar el mismo tejido. La gran ventaja es que la recuperación es mucho más rápida, porque todo el tejido anterior del paciente, que no está afectado por la enfermedad, se conserva”.

Otra indicación para el trasplante laminar son los pacientes operados de catarata en los que se descompensa la córnea en el posoperatorio y se produce un edema con pérdida de la transparencia.

Múltiples beneficios

Se estima que al año del este tipo de trasplante, la visión se recupera en un 85 a 100%. “Lo que se busca es que la cicatrización entre lo que uno implanta y lo que se conserva del paciente sea lo más perfecta posible y eso tarda unos cuantos meses –cuenta Luengo Gimeno–. Durante el primer mes, se evalúa que el injerto funcione, que se adapte al receptor. Si no sucede, eso se llama ‘falla primaria’. A partir del mes, uno se fija en que no haya rechazo u otras complicaciones (falla secundaria). Ambas fallas determinan la tasa de sobrevida del injerto y eso es igual a la tasa de éxito, sumado que el paciente tiene que haber recuperado visión, y tiene que mostrar una estructura corneal sana. La sobrevida del injerto se evalúa en cada institución. Nosotros alcanzamos el 96.7% al año”. 

Lo usual es que el paciente experimente una rápida recuperación y que se mantenga de por vida. Precisamente, una de las virtudes de esta técnica es su estabilidad a lo largo del tiempo. “Enrique Malbrán padre, que fue un gran pionero en trasplante de córnea en la Argentina, siempre abogó por el implante laminar y hoy todavía hay pacientes implantados por Malbrán que llevan 50 años de un injerto laminar y siguen perfecto –destaca Luengo Gimeno–. Eso nunca va a suceder en un trasplante total, ya que no dura tanto tiempo”.

Para los especialistas, los implantes laminares son superiores en múltiples aspectos. Uno de ellos es la sobrevida. Otro es la menor tasa de rechazo. Un tercero es que, con una correcta preparación del tejido y buen cumplimiento de los protocolos (que incluyen operar a un paciente inmediatamente después del otro, sin dejar días de diferencia entremedio) da la posibilidad de que un donante pueda ofrecerles córneas a dos o cuatro pacientes.

Como desventaja, en comparación con el trasplante total, puede mencionarse que exige una mayor curva de aprendizaje, y más tiempo de quirófano, porque la cirugía es mucho más minuciosa, más delicada. Puede durar entre una hora y media, y cuatro horas.

“Si uno reemplaza solo las capas anteriores y no el endotelio, las tasas de rechazo van del 0.4, del 0.2%. Son muy bajas en comparación con las de un trasplante total, que están entre el 21% y el 26% según el centro”.

Por esa razón, se usa muy poca medicación anti-rechazo y solo se necesita la aplicación de gotas antiinflamatorias para una buena cicatrización.

“Si la cirugía se realiza con todos los cuidados, los pacientes tampoco necesitan necesariamente  un parche –explica Luengo Gimeno–. Lo que se utiliza muchas veces es una lente de contacto  que cumple las veces de ‘curita’, de protección externa. Más que nada para evitar el roce del párpado con el injerto o con los puntos, que se cubren de epitelio más o menos a los 10 o 20 días. El lente se retira a la semana o los diez días”.

Y coincide Borrone: “El concepto de reemplazar sólo las capas de la córnea que están deterioradas y mantener las sanas fue un avance revolucionario”.