En el océano de información que nos llega sin cesar sobre la Covid, últimamente se escucha mencionar con frecuencia que la pandemia se transformará en endemia. Muchas veces, con este término se alude a que finalmente podremos dejar de preocuparnos; sin embargo, su significado real puede ser bastante diferente.
“No hay una única interpretación; es importante tratar de definir exactamente qué decimos cuando hablamos de una enfermedad endémica –afirma Pilar Fernández, investigadora argentina que trabaja en el Instituto de Salud Global Paul G. Allen, de la Universidad del Estado de Washington, en los Estados Unidos–. En la mayor parte del mundo se habla de que la Covid ya lo es o va a serlo, pero qué implica y qué deberíamos hacer depende de la ‘carga de enfermedad’ que la población esté dispuesta a aceptar”.
Estrictamente hablando, “endémica” es "una enfermedad cuya tasa de incidencia se mantiene estable en una población durante un período definido –precisa Alicia Stolkiner, profesora titular de Salud Pública y Salud Mental de la Facultad de Psicología de la UBA–. Pero que sea endémica no quiere decir que sea leve o inevitable. En la Revolución Industrial, la tuberculosis era endémica. En la actualidad, el Chagas, también lo es. ‘Endémico’ quiere decir que está allí y nos acostumbramos a lidiar con ello. A veces, una enfermedad así catalogada escala y se vuelve epidémica como ocurre con la fiebre amarilla en un país de África donde, en general, es endémica”.
También se usa el calificativo de “endémica” para aludir a una patología controlada, predecible, con una cantidad de casos más o menos constante y estable durante algunos meses del año. En el caso de la Covid, esto exigiría que no aparecieran nuevas variantes capaces de provocar enormes cifras de contagios.
La idea de que lograremos la endemicidad en el corto plazo parece un poco contraria a la explosión de casos que se registra en estos momentos. La epidemióloga y profesora de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Boston, Ellie Murray, desarrolló sus reflexiones sobre este tema en Twitter.
“Al comienzo de cualquier pandemia, tenemos cuatro opciones –escribió–: una enfermedad que ocurre continuamente, con picos pequeños o grandes; eliminación local; erradicación global o extinción completa del patógeno. Esta última es la más difícil, pero a largo plazo significaría que podríamos olvidarnos por completo del trastorno. La erradicación y la eliminación también son complicadas. La eliminación no permite olvidarse de la enfermedad. Para gran parte del mundo, esto ocurre con el sarampión: contamos con excelentes vacunas y la mayoría de nosotros no tenemos que preocuparnos, pero los funcionarios de salud pública aún lo controlan en todas partes. La primera alternativa (se mantiene en la población) es más fácil de lograr a corto plazo, pero podría significar cualquier cosa, desde cientos o miles de casos por día hasta uno o dos por año”.
Así son las patologías "endémicas”: controladas en o por debajo de un nivel 'aceptable', algo que difiere de un lugar a otro. Si son realmente graves, lo ‘aceptable’ tiene un umbral muy bajo, incluso indistinguible de la eliminación. Pero si no lo son tanto, la salud pública casi no toma ninguna medida.
“Endemia es una palabra que se emplea cuando queremos describir la prevalencia habitual de una enfermedad determinada en una zona específica –agrega Daniela Hozbor, investigadora principal del Conicet y especialista en vacunas del Instituto de Biotecnología y Biología Molecular de La Plata–. Nos indica que está circulando, pero en forma estable, en los valores esperados. Es diferente a una epidemia, que se da en una comunidad o región cuando se producen más casos de lo habitual. Ahora, estamos viendo por un lado que el SARS-CoV-2 llegó para quedarse. Ningún estudio nos asegura que se hará endémico, pero lo que se observa nos hace pensar que permanecerá. Con las vacunas preventivas e incluso con otras de nueva generación, hay razones para pensar que estará controlado, en niveles que tenderán a mantenerse. Pero todavía no estamos en esa situación y tampoco podemos asegurar que será así. Pareciera que estamos transitando hacia eso y tenemos las herramientas para poder lograrlo o controlar cualquier situación que se escape de los valores esperados”.
Los infectólogos, Javier Farina, ex Director del Comité de Infectología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, y Leda Guzzi, de la Sociedad Argentina de Infectología, coinciden. “Cuando se habla de una patología endémica significa que el número de casos no supera lo esperado –explica el primero–. Si crece de forma inusitada o aparece un nuevo organismo, se habla de un brote, porque hay más casos de lo esperado. Si se transforma en un fenómeno global, se habla de pandemia. Lo más complicado es determinar cuando pasa de pandemia a endemia, porque hay que comprobar que no se trate de olas impredecibles. Pasar a endemia significa pasar a un número esperado de casos, que puede ser diferente según la época del año”.
Guzzi subraya que una enfermedad es endémica en una determinada región cuando se mantiene en cifras estables o semejantes durante todo el año o en algunas estaciones. “Ejemplos de este tipo de patologías son la gripe y el dengue, ambas con estacionalidad –precisa–. En una endemia el número de casos anuales se puede predecir y en general se mantiene dentro de un rango. El término no hace referencia ni a su letalidad ni a la gravedad clínica ni a la transmisibilidad. En contraposición, la pandemia hace referencia a una enfermedad generalmente nueva, que tiene la potencialidad de afectar a muchísimas personas en poco tiempo, comprometiendo varias regiones o continentes y cuya resolución requiere del compromiso internacional”. Los brotes epidémicos se presentan cuando los casos suben por encima del rango esperado, como sucedió con el dengue, que es endémico en nuestra región, pero cuya incidencia en ciertos momentos aumenta, cómo ocurrió en 2019.
En palabras sencillas, el biólogo molecular Ernesto Resnik lo resume diciendo que al volverse endémico, el virus ya no se va, pero su circulación disminuye en forma considerable, la enfermedad se vuelve manejable, y no es económica ni socialmente disruptiva. "Vamos en camino a eso gracias a las vacunas, pero todavía no estamos allí", destaca.
“Si ya alcanzamos la endemicidad o cuándo va a ocurrir, es discutible –opina el bioinformático de la Universidad Nacional de Córdoba, Rodrigo Quiroga–. Por otro lado, puede ser endemicidad de alto o de bajo nivel. Y si es de alto nivel puede ser un gran problema de salud pública. Un ejemplo de esto último es el Reino Unido, donde en los últimos meses, a pesar de la vacunación, se reportan alrededor de 150 fallecidos por día (por la variante Delta). En un año, esa cifra da entre 45.000 y 50.000 muertes anuales, aproximadamente el doble de lo que se registra en ese país por neumonía de cualquier causa. Si no alcanzamos un buen nivel de inmunización infantil, podríamos llegar a la endemicidad pero en un nivel que represente un problema importante para la salud en la Argentina”.
Según Fernández, podemos entender que una enfermedad es endémica de dos maneras. Desde el punto de vista de la salud pública, quiere decir que su transmisión es sostenida sin necesidad de introducción de casos externos. "Se habla de países endémicos y no endémicos para ciertas enfermedades –expllica–. En general, se trata de controlar la transmisión, hacer detección temprana y mantener los casos por debajo de un cierto umbral. ¿Qué umbral? Eso depende de cada patógeno y es otra discusión".
Su segunda acepción alude a un estado de equilibrio del sistema al que se llega cuando, un una población, los casos más o menos equilibran a los susceptibles. Los nuevos susceptibles surgen por nacimientos y por una reducción de la respuesta inmune en el tiempo. "Al principio de la epidemia, como Sars-CoV-2 era un virus nuevo, todos éramos susceptibles y estábamos muy lejos de ese equilibrio. Hoy estamos más cerca y por eso se habla de una 'transición a la endemicidad' –destaca–Eso no implica que no haya brotes. Y el surgimiento de nuevas variantes siempre nos puede alejar del equilibrio y generar olas de mayor mangnitud. Las vacunas ayudan a llegar al equilibrio como cualquier otra medida que ayude a bajar la transmisión. De modo que la Covid es endémica en el sentido de que está para quedarse, pero no es endémica todavia porque el sistema no está en equilibrio".
Al parecer, transformar la Covid en una enfermedad con la que podamos convivir requerirá además un esfuerzo global para mejorar la vigilancia de nuevas variantes, controlar muy rápido los posibles brotes e invertir en mejores sistemas de ventilación para reducir la transmisión.
Como dice Murray, “endémico" no significa "inofensivo". Que una enfermedad sea endémica, epidémica, eliminada o erradicada no nos dice qué tan grave es, y tampoco cuántas personas se enferman o se mueren por su causa. No significa "nunca volverás a pensar en Covid". Endémico significa que alguien siempre estará pensando en Covid, porque la salud pública deberá monitorear la enfermedad e intervenir cuando los casos crucen el umbral "aceptable". Los virus no necesariamente evolucionan hacia versiones más leves. Las pandemias no terminan cuando la enfermedad desaparece, subraya la epidemióloga, sino cuando decidimos cuánta muerte y enfermedad estamos dispuestos a tolerar.
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