Alrededor de un tercio del riesgo de demencia está asociado con factores prevenibles

Aunque cueste imaginarlo, la expectativa de vida de un ser humano en épocas preindustriales era de unos 30 años. Incluso a principios del siglo XIX, en ningún país excedía los 40. Sin embargo, estimaciones de las Naciones Unidos para 2019 la calcularon en más de 72 años.

Nuestra expectativa de vida casi se duplicó en los últimos dos siglos, pero a un costo: el crecimiento de enfermedades crónicas no transmisibles que afectan la calidad de vida. Y entre ellas, la más temible: la demencia (caracterizada por la pérdida de la memoria). Se estima que, más allá de los 90, alrededor del 50% la sufrirá en alguna de sus diferentes formas.

La buena noticia es que se pueden tomar medidas para prevenir o retrasar su aparición controlando doce factores de riesgo: el tabaquismo, la discapacidad auditiva, el bajo nivel educativo, las lesiones  traumáticas en la cabeza, la depresión, la hipertensión, el sedentarismo, la contaminación del aire, el consumo excesivo de alcohol, la obesidad, la diabetes y el contacto social poco frecuente (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30367-6/fulltext).

La mala es que pocos lo tienen en cuenta. Según cifras publicadas esta semana por Alzheimer's Research UK, la principal organización sin fines de lucro del Reino Unido dedicada a la investigación en este tema, un estudio en más de 2100 individuos muestra que apenas  el 2% está haciendo todo lo posible para mantener en forma su cerebro.

Para crear conciencia sobre la importancia de preservar nuestras capacidades cognitivas, la entidad lanzó un “chequeo online” que se completa en diez minutos y permite estimar grosso modo qué cosas estamos haciendo bien y sobre cuáles podemos actuar (en inglés, en https://www.alzheimersresearchuk.org/brain-health-check-in/start-what-to-expect/).

“Lamentablemente, muchos casos de demencia todavía no pueden prevenirse –dijo durante una conferencia de prensa transmitida por zoom  Jonathan Schott, director médico de Alzheimer’s Research UK–. Esto es porque la edad y la genética, que no podemos cambiar, son factores esenciales de nuestro riesgo individual. Pero las evidencias indican que hasta un 40% está vinculado a aspectos en los que podemos actuar, tales como la dieta, la mala audición, o la actividad física y vida social”.

Un entramado de factores

Demencia es un término complejo que alude a un deterioro cognitivo progresivo que afecta las actividades diarias de las personas. El envejecimiento es el principal factor de riesgo; entre otras cosas, por sus enfermedades asociadas. En primer lugar, se encuentran aquellas en las que están involucradas proteínas anormales que se acumulan entre las neuronas, como la enfermedad de Alzheimer, pero también el Parkinson y las que afectan vasos sanguíneos dentro del cerebro.

“Sabemos que entre el 60 y el 70 % del riesgo individual puede derivar de unos 80 genes –explicó Schott–. Pero hay otra parte que es prevenible. Por lo tanto, es absolutamente vital que sigamos invirtiendo en investigación para comprender sus causas e idear tratamientos efectivos, pero también que hagamos todo lo posible para reducir nuestro riesgo. De hecho, la probabilidad de desarrollar demencia a medida que se envejece está comenzando a estabilizarse y a disminuir en los países occidentales, probablemente debido a cambios que hemos realizado como sociedad en términos de, por ejemplo, evitar el tabaquismo, controlar la presión arterial o mejorar la educación”.

“Es esperable que en la medida en que mejore el riesgo cardiovascular y cerebrovascular se reduzca la demencia –agrega el psiquiatra argentino Pablo Richly, director del Centro de Salud Cerebral (Cesal), en Quilmes)–. Hay que recordar que la mitad de los cuadros que son categorizados como ‘demencia’ tienen algún componente vascular asociado. En los últimos diez años se está viendo que a un mismo rango de edad, la incidencia baja, pero como la población envejece, la incidencia total aumenta. Quiere decir que las personas de entre 50 y 60 años hoy tienen menos demencia que hace diez años a esa edad. Pero como hay más gente mayor y el riesgo número uno es la edad, en la medida en que la población envejezca cada vez más, lo que se compensa por un lado aumenta por el otro. Es el costo de vivir mucho...”.

Combo de prevención

Mucho de lo que se puede hacer se superpone con lo que también reduce el riesgo de cáncer y de cardiopatías, lo que se traduce en un beneficio múltiple.

Los distintos factores están en sintonía con diferentes etapas de la vida. “La educación básica es algo sobre lo que se puede trabajar en los primeros años, antes de los 45 –destacó Sara Bauermeister, investigadora principal de Dementia Platforms UK–. La educación acumula reserva cognitiva; en otras palabras, la construcción de las funciones del cerebro, que luego está más protegido por esa inversión temprana en la vida. Entre los 45 y los 65, tenemos pérdida de audición, lesión cerebral traumática, hipertensión, consumo de alcohol y obesidad. El control de cada uno de ellos reduce el riesgo en un porcentaje específico. Curiosamente, el que más alto impacto tiene es la pérdida auditiva, con un 8%. Y luego pasamos a los adultos mayores, por encima de los 65 años, donde tenemos el tabaquismo, la depresión, el aislamiento social, la inactividad física, la contaminación y la diabetes”.

“Mejorar la audición no sólo sirve para que una persona escuche mejor –coincide Julián Bustin, especialista argentino en demencias del Instituto de Neurología Cognitiva (Ineco)–. Porque cuando uno puede escuchar, el cerebro trabaja menos en concentrarse en eso y puede dedicar su energía a otras cosas. Además, cuando la persona no escucha bien, no puede socializar. Se sabe que es un factor de riesgo para desarrollar deterioro cognitivo, tiene un rol importante que se puede modificar, sobre todo si se está atento a esto entre los 50, 60 años”.

Según comentó Bauermeister, sus propias investigaciones en el Centro Nacional de Coordinación de la Enfermedad de Alzheimer del Reino Unido y la Universidad de Oxford sugiere que, si usaban audífonos, las personas con problemas auditivos tenían un riesgo 50 % menor de padecer demencia. Otro estudio en 2000 voluntarios descubrió que mientras usaban audífonos, la progresión de deterioro cognitivo leve a demencia se redujo un 27%.

“Los controles auditivos regulares en toda la población son muy importantes –subrayó Bauermeister–. Y si se normaliza el uso de audífonos, se reducirá el estigma. La deficiencia auditiva tiene impacto en el aislamiento social, que es otro de los factores de riesgo. Y este aislamiento social se asocia a su vez con depresión, que por sí sola puede duplicar el riesgo de demencia”.

Sin embargo, aclara Richly, estas conclusiones deben tomarse con pinzas. “La deprivación, no solo la sensorial, sino también la social y la económica aumentan el riesgo –aclara–. Ser pobre es un factor de riesgo para tener demencia; ser de una población minoritaria, dependiendo del país, también, porque esa persona tendrá menos acceso a la salud, al trabajo. Es como cuando se dice que comer salmón preserva la salud cerebral... Y, sí, pero lo que ayuda es tener plata para comprar salmón. Hay que tener mucho cuidado con las relaciones directas e indirectas, y con la sobresimplificación”.

Uno por uno, tres

Los factores para reducir el riesgo no deben considerarse de forma aislada. Por ejemplo, la pérdida de audición provoca inactividad física, lo que a su vez puede conducir a la obesidad y al aumento de diabetes tipo dos. El uso de audífonos puede reducir también el riesgo de caídas, que a su vez es la causa principal de lesión cerebral traumática en adultos mayores de 80.

Los especialistas subrayaron que nunca es demasiado temprano o demasiado tarde para actuar. Pero, dijo Charles Marshall, catedrático de demencia en la Unidad de Neurología Preventiva del Hospital Reina María de Londres (QMUL, según sus siglas en inglés), es importante no enfatizar demasiado en la responsabilidad personal ni culpar a las personas por tener demencia; entre otras cosas, porque factores estructurales en la sociedad también son fundamentales. “La privación aumenta enormemente el riesgo de desarrollar demencia, lo mismo que ser miembro de grupos étnicos minoritarios”, coincidió Marshall.

La depresión en las últimas décadas de vida no solo puede predisponer a la demencia, sino que además puede ser una señal temprana, por lo que debería usarse como forma de detectar a individuos que cursan las primeras etapas. “A medida que surjan tratamientos, encontrar a los pacientes en forma precoz será vital”, comentó Marshall.

Para Paul Matthews, director del Instituto UK Dementia Research Institute, en el Imperial College, “el desafío es definir factores de riesgo, comprender cuáles son causales y, por lo tanto, aquellos que, si se alteran, pueden modificar el riesgo. Y también empezar a entender sus interacciones”.

La demencia resulta en gran medida de varios trastornos diferentes, cada uno de los cuales tiene una causa independiente. La enfermedad de Alzheimer constituye la fracción individual más grande. Hay otros componentes, como la demencia vascular, y los riesgos para cada tipo varían. Algunos estudios indican que la presión arterial sistólica está vinculada con la demencia de una manera más poderosa que el colesterol alto o la diabetes.

Balance riesgo beneficio

“No hay duda de que se necesitan ensayos controlados si queremos probar causalidad [de cada factor de riesgo] –agregó Matthews–. El envejecimiento no se trata solo de la pérdida, sino también de la preservación de nuestras capacidades. Algunos rendimientos en los tests tienden a reducirse con el tiempo y más, en personas con riesgo de demencia, como la memoria a corto o largo plazo. Pero hay otros aspectos importantes de la cognición, como la inteligencia fluida global y el conocimiento del mundo, que se conservan hasta muy avanzada la vida e incluso mejoran. Las evidencias indican que la importancia relativa de los diferentes factores variará entre las poblaciones. Por ejemplo, en Oriente, los factores de riesgo vascular y la hipertensión parecen jugar un papel más importante”.

Por otro lado, si bien los científicos aconsejan que las personas estén bien informadas para poder tomar decisiones, también aclaran que éstas deberán estar basadas en una percepción individual de sus propios riesgos y beneficios. “Muchas veces discutimos sobre la conveniencia de tomar una o tal vez dos copas de vino tinto a la noche –explicó Matthews–. Evidencia científica bastante sólida muestra que existe una asociación entre el consumo de vino en cualquier nivel y volúmenes cerebrales más pequeños. Una opción es dejar completamente de lado ese hábito. Otra es decidir que el vino da placer, ayuda a socializar, a relacionarse con otras personas e  incluso si existe un posible pequeño aumento del riesgo, uno hará otras cosas para reducirlo. No se trata de decirle a la gente qué hacer o de ser dogmáticos, sino de ofrecerle buena información respaldada por la evidencia”.

De acuerdo con los especialistas, el diagnóstico de demencia presenta un gran desafío. Tarda más de tres años, en promedio, y en la mayoría de los casos es inespecífico. “Es indispensable avanzar hacia una descripción biológica mucho más precisa de cuál es la enfermedad que está causando esa demencia para asegurarnos de que estaremos administrando el tratamiento adecuado cuando esté disponible –dijo Schott–.  Esto implica rediseñar los servicios para ofrecer acceso a las herramientas diagnósticas actuales y en desarrollo”.

Para Richly, “[cuestionarios como el que acaba de poner online Alzheimer’s Research UK] no son nada que no practiquemos habitualmente los médicos cuando hacemos interrogatorio dirigido para conocer el contexto de la persona. Es difícil medir la correlación entre el resultado del cuestionario y el riesgo individual.  ¿Qué poder predictivo tiene a futuro? Es incierto, a menos que lo hayan demostrado. Es excelente que se hagan campañas para promover el cuidado del cerebro y  que comuniquen la importancia del problema, pero hay que tener cuidado con creer que esto dice más de lo que realmente puede indicar”.

Y concluye: “Lo que le digo a mis pacientes y a sus familias es que la evidencia muestra que un estilo de vida saludable no evita la demencia, pero ayuda a ganar años con el cerebro en forma. ¿Cuántos? Dependerá de los factores genéticos que tenga cada uno. Tal vez con el mismo esfuerzo, una persona gana diez años sin demencia y otra, dos. O sea, todos ganan, pero cada uno en diferente medida de acuerdo con cuánto impacta en su persona lo ambiental versus lo genético. Es imposible de predecir. El mensaje es que cuanto más temprano uno empiece, más años puede ganar porque el impacto en la prevención de muchos factores de riesgo es menor cuanto más tarde se controlan. Pero siempre es un buen momento para empezar”.