Hay dolores tan fuertes que incluso nos llevan a dejar de lado todo impulso de supervivencia. Es lo que ocurre a veces en etapas terminales del cáncer o cuando se padecen ciertas neuropatías crónicas. Pero por fortuna mientras se trata la causa o cuando no es posible hacerlo, los médicos cuentan con estrategias de analgesia que, si bien no curan, alivian y permiten una buena calidad de vida. De allí que haya generado inquietud entre los especialistas la decisión de incluir en la lista de los fármacos excluidos del 100% de cobertura para afiliados de PAMI los opioides y otros remedios que se utilizan para este fin.
“El alivio del dolor es un derecho humano fundamental. Restringir el acceso a opioides sólo agrava el sufrimiento y termina incrementando costos. Es una decisión éticamente cuestionable –dice Gustavo de Simone, pionero en el país de la especialidad y fundador de la Asociación de Cuidados Paliativos y presidente de Pallium Latinoamérica–. Para muchos afiliados es una dificultad insalvable. Y a otros los obliga a un trámite de excepción que retrasa el acceso a la medicación, y potencia el dolor y el sufrimiento”.
Según se informó los últimos días de agosto, desde este mes rigen nuevas condiciones para la cobertura de 44 fármacos que antes se entregaban en forma gratuita. Entre ellos se incluyen la morfina, la metadona, la pregabalina y el tramadol, todos utilizados en el tratamiento del dolor de alta intensidad.
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“En un primer momento, me pareció que la medida hasta podía tener cierta lógica, pero cuando vi los fármacos vinculados con el dolor asociado con enfermedades crónicas, como el cáncer y las neuropatías, que causan sufrimiento extremo... –agrega De Simone–. Ni siquiera se justifica desde un punto de vista económico, porque termina siendo un boomerang. Uno los indica, el paciente no los consigue o no puede comprarlos, va a la guardia, lo atiende alguien que no lo conoce bien, le pide un estudio, a veces lo deja internado y le dan la misma medicación, pero inyectable, que vale diez veces más. Es decir, que lo barato sale caro. Pero esto excede la parte económica. Es inmoral que frente a la situación de dolor y sufrimiento no haya un gesto de alivio que tampoco tiene un costo excesivo. No estamos hablando de intervenciones que ponen en riesgo el sistema de salud o la economía”.
Como ejemplo, una caja de pregabalina que alcanza para una o dos semanas, dependiendo de la dosis indicada, cuesta alrededor de 25.000 pesos. Los que no puedan afrontar el costo de las medicinas y decidan pedir un subsidio social deberán enfrentar mayores exigencias, como tener ingresos netos menores a 1,5 haberes previsionales mínimos, no encontrarse afiliado a un sistema de medicina prepaga, no ser propietario de más de un inmueble y no poseer un vehículo con menos de 15 años de antigüedad.
Según explica De Simone, estos remedios se recetan cuando el paciente sufre dolor crónico de alta intensidad (es decir, que no se puede calmar con analgésicos antiinflamatorios, como el paracetamol, o el ibuprofeno). “Se da en el 80% de los pacientes con cáncer avanzado –precisa–. En esos casos, hace falta la morfina y, a veces, si hay intolerancia, otro opioide potente como la metadona. Y ambas fueron excluidas de la cobertura del 100%”.
Contrariamente a lo que se piensa, estos medicamentos pueden tomarse por vía oral, lo que les permite permanecer en su casa. “Hay absoluta seguridad y recomendaciones internacionales –subraya De Simone–. La Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una declaración donde establece que el alivio del dolor se considera un derecho humano básico, universal. Hay suficiente experiencia y evidencia de los beneficios de tratarlo con estos opioides”.
Una idea bastante difundida es que esta medicación mantiene a los pacientes adormecidos, pero no es así. En algunos puede provocar somnolencia el primer día que la toman, pero es un sueño reparador, porque llegan sin poder dormir bien precisamente por el dolor. “Entonces, se relajan y a lo mejor duermen 12 o 16 horas seguidas –cuenta De Simone–. Pero después no, para nada. En algún porcentaje menor puede aparecer una somnolencia persistente que obliga a chequear si no están deshidratados y en algunos casos hay que cambiar el opioide. Por eso hay que tener otro de alternativa. Si ocurre con la morfina, bueno, uno cambia y le puede dar metadona y se resuelve”.
Otro malentendido es la creencia de que si una persona recibe morfina se le va a acortar la vida. “Eso viene de las experiencias en la guerra –explica–. Se sabe que si hay algo que tiene que tener un soldado en su mochila es morfina, porque si recibe un disparo, una agresión que no lo mata, pero a lo mejor le produce una amputación, tiene que inyectarse algo de inmediato. No puede estar esperando que le den un analgésico. Esas personas pueden terminar muriendo, pero no por la morfina. No es verdad que solo se indica al final de la vida. Incluso los cirujanos, que eran reacios, aprendieron a usarla en el posoperatorio. En ese caso se trata de dolor agudo que después de unos días desaparece. Pero al paciente que tiene una enfermedad avanzada que va a seguir estando, además de los otros remedios que pueda recibir para su patología de base, hay que tratarle el dolor. Se hizo un estudio hace más de diez años en personas con enfermedades oncológicas avanzadas, en el que se comparó los que recibían morfina con los que no lo hacían. Y no se registró ningún acortamiento de la vida. Al contrario, permite vivir mejor, hay sobrada evidencia científica. Incluso hay algunos trabajos que parecen mostrar que terminan viviendo más. Y es entendible, porque si están aliviados, pueden disfrutar de sus días”.
De acuerdo con los especialistas, esta medida va en contra de la calidad de vida de las personas y también afecta a los profesionales, porque si la persona tiene que hacer un trámite de excepción, le lleva días o semanas sin acceder al alivio.
“Aunque se les tiene miedo, los opiáceos son de uso habitual –afirma Luis Fein, presidente del Grupo Argentino de Investigación Clínica en Oncología (Gaico)–. Hay varios, no solo la morfina. Son muy importantes para calmar el dolor oncológico en pacientes que hacen tratamientos paliativos, a los que a veces no les queda otra cosa. La pregabalina es una comedicación que ayuda, pero los opiáceos son fundamentales. Que ya no se los entreguen en forma gratuita es un problema nuevo para los pacientes oncológicos, que ya tienen muchos otros con PAMI”.
Gabriela Cinat, oncóloga del Hospital Roffo e investigadora del Conicet, considera que [haber excluido estos medicamentos de la cobertura completa] “Quizás no es mala intención, sino desconocimiento. Aducen que lo hicieron porque algunos afiliados pedían remedios para ellos y para otros familiares. Puede pasar. Pero morfina no usa cualquiera. Estos medicamentos no deberían pensarse desde ese punto de vista porque nadie que tome estas medicaciones o las recete va a cambiar el destinatario. Yo creo que acá, como pasa muchas veces, no hubo gente idónea para tomar decisiones y claramente promovieron una disposición errónea”.
Hace un año, en junio de 2023, la OMS publicó un informe (Left behind in pain) sobre el desigual acceso a este medicamento vital contra el dolor. “Pese a que la morfina es eficaz y de costo relativamente bajo para aliviar dolores intensos, y figura en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales desde 1977, año de su primera publicación, existe una marcada disparidad en el acceso a este fármaco de un país a otro. La diferencia en el consumo medio estimado de morfina es entre 5 y 63 veces superior en los países de altos ingresos”, describe el trabajo.
Por su parte, el informe de la Comisión The Lancet 2018 (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32513-8/abstract) consideró la falta de acceso a analgésicos como “una de las desigualdades más atroces y ocultas en la salud mundial”, dado que el 10% más rico de los países posee el 90% de los opioides distribuidos.
“Que no se haga nada para aliviar el dolor cuando se dispone de medicamentos eficaces para tratarlo, especialmente en el contexto de la atención al final de la vida, debería ser motivo de gran preocupación –afirmó Yukiko Nakatani, Subdirectora General de la OMS para Medicamentos y Productos Sanitarios–. Debemos abogar por que a las personas que necesiten morfina por razones médicas se les garantice el acceso seguro y oportuno”.
Y concluye De Simone: “Si el único objetivo es ahorrar dinero, no es la forma”.
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