Cambios en las prepagas y obras sociales: cómo afecta a los usuarios en la práctica la depuración de la salud privada, punto por punto

En el marco del plan de reordenamiento del sistema de salud, esta semana el gobierno nacional publicó en el Boletín Oficial nuevas resoluciones que introducen cambios en los planes de obras sociales y prepagas, y generaron fuerte preocupación entre los usuarios. Se trata de medidas que componen la reglamentación del mega DNU 70/2023 en lo que respecta a Medicina Privada y Obras Sociales, que implantó  la posibilidad de darle la “libertad” a los usuarios para derivar sus aportes directamente a las prepagas sin tener que intermediar con una Obra Social, excluyendo a las personas jubiladas y pensionadas (DNU 170/2024). El objetivo del oficialismo es impulsar la libre competencia y "garantizar la sostenibilidad del sistema". 

El primero de los cambios puede definirse como la limitación de las coberturas y tratamientos de los afiliados que abonan planes cerrados. Mientras que el segundo tiene que ver con la posibilidad de que las prepagas puedan rechazar a los y las monotributistas. La justificación de las medidas, según el titular de la Superintendencia de Servicios de Salud, Gabriel Oriolo, es evitar el riesgo de desfinanciamiento. En ese sentido se trata de un paso "crucial" para mejorar la transparencia "y la gestión del acceso a la cobertura médico asistencial de los Pequeños Contribuyentes". "El espíritu de la normativa tiene que ver con asegurar los recursos de un sistema y para que realmente los recursos lleguen a los que necesiten y no que se dispersen en el camino como estaba ocurriendo", advirtió el funcionario en un programa de radio. 

Planes cerrados, menos tratamientos

La Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud, publicada el lunes en el boletín oficial, habilita a las prepagas y obras sociales a limitar las coberturas de los afiliados con planes cerrados, que son la mayoría, con el objetivo de "garantizar la sostenibilidad del sistema" y evitar juicios. Esto significa que únicamente médicos de cartilla podrán prescribir, y las empresas podrán rechazar o no autorizar una receta, medicamento o tratamiento que sea prescripto por un médico externo a la cartilla del prestador. 

Desde la cartera a cargo de salud señalan que "cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud".  En ese sentido "se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones".

En los planes abiertos, que son más costosos, la cobertura de los beneficiarios permite elegir con quién atenderse, si a través de prestadores de cartilla, o prestadores externos al seguro sanitario correspondiente y luego solicitar un reintegro. Pero en el sistema de salud privado la mayoría de los afiliados tienen planes cerrados, que generalmente son más baratos y accesibles, y en caso de realizar una consulta externa abonan el servicio. Esta nueva resolución limita las prescripciones y se traduce automáticamente en una restricción en la posibilidad de los usuarios de planes cerrados de realizar ciertos tratamientos y acceder al servicio de cualquier profesional médico. 

Desde el gobierno aclararon que la medida no aplicará a medicamentos habituales o tratamientos tradicionales, sino a medicamentos y tratamientos de "altísimo precio". Sin embargo los especialistas advierten que puede generar complicaciones en casos de enfermedades graves porque son justamente esas personas las que suelen acudir a distintos médicos especialistas o hacer interconsultas para chequear los diagnósticos. Macarena Fragueiro Frias, abogada del grupo Abogadas de Salud, explica que “el mayor problema van a ser los tratamientos de alta complejidad, operaciones robóticas, tratamientos con cannabis, con tecnología, operaciones preventivas, que son en general muy caras”.

Al mismo tiempo la medida puede incentivar a muchos profesionales a negarse a trabajar con ciertas coberturas, tendencia que en Argentina se registra hace varios años por los bajos honorarios y la tardanza en los pago de las empresas de salud privadas, lo que termina repercutiendo en la calidad del servicio. “Lo paradójico es que para enfermedades más complejas uno suele ir a médicos especialistas, fuera de cartilla, porque son recomendados, tienen más experiencia o trayectoria, que son los médicos que se abren de las prepagas y atienden de forma particular. Y encima ahora parecería ser que si estas anotado en la prepaga la empresa te puede bajar línea sobre qué prestaciones podes o no prescribir de acuerdo a lo que le interesa o no. Por lo que el médico tiene más para perder con esta regulación”.

Como suele ocurrir con frecuencia en temas de salud los rechazos pueden judicializarse y obtener resoluciones a favor de los afiliados. Pero, como explica la abogada, “para poder judicializar se tiene que corroborar el daño puntual y, por lo general, las personas recurren a un abogado cuando tienen el agua al cuello. Y la justicia es lenta. Si vas a estar un año peleando por un tratamiento tenés que seguir bancándote la cuota y encima transitando una enfermedad. Por otro lado las acciones colectivas que se presentaron hasta ahora no fueron efectivas o las sentencias quedaron efectivas pero solo para un grupo limitado, por lo que tampoco conviene. Para la pre paga es más fácil defenderse de uno que de miles dispersos. Es un solo tiro que va a la Corte suprema, que es un órgano político”.

Monotributistas, abstenerse

A partir del 1 de diciembre las empresas de salud prepagas van a poder rechazar de sus filas a monotributistas. Esta acción deriva de la reciente resolución del Gobierno nacional (Decreto 955/2024) que estableció la creación de un nuevo registro de obras sociales que quieran ofrecer la cobertura a pequeños contribuyentes, bajo la supervisión de la Superintendencia de Servicios de Salud. Las entidades deberán inscribirse en esta nueva lista para que los monotributistas pueden elegir su agente de salud, en el que deberán mantenerse por lo menos un año antes de poder optar por un cambio. Las que decidan no hacerlo no tendrán la obligación de aceptar la afiliación de monotributistas.

No solamente eso sino que además la resolución establece un acceso progresivo a la cobertura de salud. Durante los primeros doce meses los afiliados y sus familiares adheridos contarán con la cobertura del Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), y recién a los seis meses de afiliación accederán a niveles adicionales de cobertura a través de las prestaciones subsidiadas por el Sistema Único De Reintegro Por Gestión De Enfermedades (SURGE). Estas medidas no afectarán a quienes ya tienen afiliación desde antes del decreto.

Fragueiro Frias explica que todas estas medidas son parte de la regulación que trajo el DNU , que planteaba la libertad de que “todos” pudieran derivar a prepagas directamente sus aportes sin tener que triangular con una Obra Social. Para ello a principios de octubre se anunció la creación de un registro único que engloba a Prepagas y Obras Sociales denominado Registro Nacional de Agentes del Seguro de Salud (RNAS). Desde la Superintendencia de Salud en la Resolución 3284/2024 paralelamente dispusieron que todas las Obras Sociales pasaran a conformarlo directamente, y establecieron diciembre como fecha límite para la inscripción de las prepagas en el listado y la presentación de los planes de readaptación de contratos. Hasta hoy llamativamente solo Swiss Medical forma parte de la lista.

“La figura de la obra social viene del socialismo, es una figura comunitaria, donde todos los trabajadores aportan en igual proporción pero en distinta cantidad para todos tener lo mismo para sí y para su prole. Además las obras sociales entre colaboran juntando parte de su recaudación en un fondo para compensarse – detalla – por el contrario el de las prepagas es un régimen donde el que paga más tiene más y sálvese quien pueda. Con las nuevas resoluciones necesitan si o si hacer una adaptación, porque al pasar a una obra social van a quedar circunscriptas a un régimen donde una persona que no llega a pagar una cuota va a tener acceso a servicios premium. Las prepagas están empezando a preparar el terreno diciendo ‘yo me hago obra social pero al monotributista no me lo das porque es un aporte misero que no me sirve’”.

El propio Claudio Belocopitt, dueño de Swiss Medical Group afirmó en una entrevista con Alejandro Bercovich que aunque sonara antipático el de las prepagas “no era un producto como la papa o los medicamentos que lo consumen el 100% de la población” sino un producto destinado al segmento más acomodado de la población. 

La letrada de Abogadas de Salud explica que a las prepagas no les cierra la parte social y comunitaria y por eso buscan quedarse con la mejor calidad de afiliados posible, sacando a jubilados y monotributistas: “Las medidas son parte de lo que las prepagas le están pidiendo al gobierno para poder hacer la transición a obras sociales y no quedar expuestas a reclamos o sostener más afiliados. Lo que quieren en el fondo es hacer una depuración, no tener más afiliados. Belocopitt lo dijo cuando defendió los aumentos entendiendo que solo un pequeño grupo iba a poder pagar la medicina prepaga. Como las prepagas quedan más expuestas al abandonar el capitalismo para entrar en el comunitarismo, lo que empiezan a hacer es delimitar la cantidad y el tipo de prestaciones de los afiliados”.