Todos los años, alrededor de la mitad de las aproximadamente 1,3 millones de nuevas infecciones por VIH que se producen en el mundo corresponden a mujeres heterosexuales. Desde su aprobación por la FDA en 2012, la profilaxis preexposición (PrEP, según sus siglas en inglés), beneficia a más de seis millones de personas, pero el acceso y la adherencia a esta estrategia por parte de ellas sigue siendo limitada. Tal vez por eso, la noticia más celebrada de la 25° Conferencia Internacional sobre Sida 2024, que acaba de finalizar, fueron los resultados del ensayo Purpose I, con un antirretroviral de una nueva familia, el Lenacapavir, que se administra en forma inyectable solo dos veces por año. El estudio, realizado en mujeres heterosexuales de entre 16 y 25 años, de Sudáfrica y Uganda, se suspendió anticipadamente porque tuvo un ciento por ciento de eficacia en la prevención de infecciones: de las que recibieron el fármaco, ninguna lo adquirió.
“Funcionó casi como si fuera una vacuna –afirma Pedro Cahn, director científico de la Fundación Huésped y expresidente de la Sociedad Internacional de Sida–. Pero hay que tomarlo con prudencia, porque es poco el tiempo de observación, hay que ver qué pasa con las personas expuestas al Lenacapavir con el paso del tiempo en un ambiente donde las mujeres contraen la infección por VIH muy tempranamente. Muchas de ellas tenían antecedentes de clamidia, de gonorrea, de otras infecciones de transmisión sexual. Y segundo, no sabemos si esto va a funcionar en la población de hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero. Para eso se está haciendo el estudio Purpose II, en el que nosotros estamos participando, tenemos una buena cantidad de pacientes, y esperamos que para fin de año nuevamente la comisión de seguridad se reúna cuando la mitad haya cumplido un año, y se verá si sigue o si lo interrumpen”.
“El Lenacapavir se empezó a usar hace un tiempo como tratamiento inyectable acompañado de otra medicación para pacientes que mostraban resistencia a muchos otros fármacos –explica Omar Sued, actual asesor regional de la OPS para VIH-sida–. Ahora se está probando para prevención y la novedad fue que el ensayo se suspendió antes de tiempo porque el 100% de las que lo recibieron permanecieron libres de la infección, mientras que en las otras dos ramas, que recibieron medicación oral diaria, las infecciones coincidieron con las estimaciones previas. De las 55 que se registraron entre las participantes (más de 5000), hubo 39 infecciones en una rama, 16 en la otra y cero en la del tratamiento inyectable. No es lo mismo que dar una pastilla, porque hay que tener una estructura, pero es un avance notable”.
La inyección subcutánea es muy bien tolerada, pero hay un detalle: producida por la compañía Gilead, en los Estados Unidos cuesta 43.000 dólares por año. “En realidad, cada inyección sale 50 dólares –aclara Sued–. Se da una situación que constituye una obscenidad. Lo que cuesta 100 dólares se vende a 43.000. Más allá de que exista el derecho porque se invierte en investigación, debería ponerse un límite a las patentes, que recuperen diez veces la inversión, o que cobren 20 veces el precio del genérico, pero no podemos permitir que se explote así a los países del tercer mundo. Lo mismo ocurrió con la hepatitis C. Al principio, el tratamiento costaba 80.000 dólares; hoy la OPS lo vende a 74 dólares”.
Dado que ya se utiliza como tratamiento, se espera que su aprobación para uso en prevención sea muy rápida. Y aunque Gilead prometió venderlo a más bajo precio en África, los latinoamericanos no tendríamos el mismo beneficio. “El problema es que los países en su mayoría pueden acceder a través de acuerdos de patentes –subraya Sued–. Hay una organización internacional que se llama Medicine Patent Pool, de la OMS y con sede en Ginebra, que negocia con los laboratorios en nombre de los países pobres. Pero Gilead quiere negociar país por país. O sea, que va a hablar con Bolivia, con la Argentina… Y obviamente la presión para obtener precios más adecuados va a ser mucho menor que la que puede ejercer un conjunto de países. Entonces, se da una situación, no digo preocupante, porque hay otras opciones, pero sí es injusto que este tipo de avances que pueden beneficiar a todos los aprovechen solamente los más ricos”.
De acuerdo con el especialista, en Sudáfrica es probable que por la incidencia del VIH se aplique de forma masiva; en América Latina sería para grupos de riesgo. “Aunque más adelante, si es efectivo y económico, no sé –duda Sued–. Quizás en el futuro sea una indicación extendida, pero por ahora será para población adolescente, en áreas de alta incidencia, como serían los países del Caribe o de África, o en las de alto riesgo, ya sea por conducta o por exposición, sean gays, transgénero, usuarios de drogas, reclusos y en algunos casos, migrantes o población indígena. Es un avance muy interesante. Hay que ver los resultados del estudio en hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero”.
Entre los tres temas más destacados de la conferencia, figura también el llamado “segundo paciente de Berlín”. “Ya es el séptimo que se cura con un trasplante de médula –comenta Sued–. Todos sabemos que si te trasplantan la médula, te curás, pero con un trasplante de médula te podes morir y tenés que seguir tomando medicación para no rechazarla. Entonces, es un procedimiento limitado a pacientes que tienen cáncer o linfoma. En ellos, ya que es necesario de todas maneras un trasplante de médula, se busca la de un individuo que sea resistente al VIH”.
Lo curioso es que, mientras los otros habían recibido el trasplante de un donante que tenía una doble deleción [pérdida de nucleótidos, los ladrillos del ADN] del gen Delta 32 (en el que las células no expresan un receptor, llamado CCR5, que es el que usa el virus para unirse a ellas), en este caso la médula provino de un donante heterocigota. “Es decir, que el papá tenía el gen con la deleción, pero la mamá, no –explica Cahn–. Y sin embargo, lleva casi cinco años sin medicación y sin cifras de infección”.
Más allá de su interés científico, este tratamiento no tiene aplicabilidad en gran escala. “La propia Françoise Barré-Sinoussi [codescubridora del VIH] me dijo que veía lejos una cura –comenta Cahn–. Estos casos sirven para demostrar que puede haber un camino. No va a ser éste, porque un trasplante de médula no es gratis. Y no me refiero solo al dinero, sino al costo que tiene para el paciente en términos de salud. No tendrá que tomar antirretrovirales, pero sí drogas antirrechazo. Y siempre y cuando no haga una reacción de injerto contra huésped”.
De hecho, un balance de las propuestas y presentaciones de la Conferencia muestra que todavía no hay avenidas hacia la cura que parezcan tener perspectivas de éxito. “La vacuna por ahora es esquiva –sintetiza Sued–. El año último se presentaron los resultados de una nueva fórmula que se pensó que iba a ser efectiva, pero solo logró una protección del 21%. La anterior había tenido una respuesta máxima del 31%. Lo que fue interesante en la plenaria de vacunas fue un proyecto ya no solo para dar una vacuna que genere anticuerpos o respuesta celular, sino para que fortalezca el desarrollo de líneas terminales de linfocitos B [células del sistema inmune] que podrían después expresar anticuerpos contra el VIH. Pero también es muy preliminar. Otras propuestas, por ejemplo, aplicando la tecnología Crispr de edición genética, están detenidas porque no se conocen sus riesgos a largo plazo, además de que son complicadas y carísimas”.
Si bien para el tratamiento de las personas que viven con el virus el ideal es un inyectable de larga duración para que no sea necesario estar tomando pastillas todos los días, todavía no se encuentra la fórmula adecuada. “El problema del Lenacapavir es que no tiene ‘novia’ para darlo cada seis meses, entonces hay que buscar otro que lo acompañe –explica Sued–. El Cabotegravir se da cada dos meses. En el congreso anterior, de febrero, se mostró una nueva formulación que se podría extender a entre tres y cuatro meses. En éste presentaron una nueva formulación que se podría administrar en forma subcutánea, que tampoco funcionó, produjo mucha irritación local”.
Pero mientras la cura no está al alcance de la mano, hay otras estrategias que funcionan. Sued subraya que el acceso al tratamiento va muy bien. Se logró una pastilla de una sola vez al día en la que ya vienen combinados tres antirretrovirales, que es muy barata y muy efectiva. Le dicen TLD (Tenofovir, Lamivudina y Dolutegravir). La Argentina la compra a través de los mecanismos internacionales. “La gran mayoría de los pacientes del mundo, alrededor de 20 millones, están con esa única medicación y andan perfectos. Pero bueno, siempre hay que aspirar a algo más fácil –destaca–. Entonces lo que se busca es reducir toxicidad. El único problema que tenemos es que el Tenofovir es una medicación que a largo plazo, después de mucho tiempo, puede producir un poco de osteoporosis o problemas renales”.
Por el momento, la gran mayoría de los tratamientos que están en desarrollo son de terapia doble (de dos antirretrovirales), siguiendo el concepto que acuñó Cahn con el estudio “Gardel”, y que va en camino de ser el standard de cuidado en el mundo.
“Pedro desarrolló el concepto de doble terapia en la Fundación Huésped –cuenta Sued–. Es una concepción que se está instalando y en la conferencia presentaron varios estudios en pacientes que ya venían en tratamiento, en otros que empezaban, en personas con tuberculosis… El más interesante fue uno que mostró que incluso en personas que ya tenían resistencia, que habían recibido muchos tratamientos, si estaban indetectables y bien tratadas, la tasa de respuesta era similar a la del grupo que recibía varias pastillas. O sea que esa combinación es suficiente incluso para aquellos que hayan tenido resistencia a otras drogas, si nunca habían recibido Dolutegravir antes. Así que, hasta que salga la inyección, las estrategias son o la pastilla triple de una sola vez al día (TLD), o la pastilla de doble terapia con Dolutegravir y 3TC. Y mantenerse indetectable hasta que tengamos la cura”.
Eso sí: es imprescindible no dejar de tomar la medicación, porque a los dos o tres días, el virus reaparece. “Más del 95% de los pacientes tendrá una carga viral aumentada a partir de la primera semana –puntualiza Sued–. Y eso representa empeoramiento, eventualmente síntomas como si se acabara de infectar y, sobre todo, transmisión a la comunidad. No debería faltar la medicación, además, porque no es una cuestión de plata. Un mes de estos tratamientos cuesta 3,50 dólares. Si el gobierno no tiene para pagar eso… No creo que pase. El país hizo compras grandes antes de que cambie la administración y algunas de estas drogas se producen en la Argentina (aunque a un costo algo mayor de esos 3,50 U$S que sale en la India). Los ‘negativos’ establecimos el estigma del VIH por el miedo a infectarnos. Una vez que se supo que las personas con niveles indetectables del virus tampoco lo transmiten, se fue disipando. Pero también es necesario que los pacientes comprendan que para que el virus esté indetectable e transmisible, uno tiene que tomar la medicación todos los días y no olvidarse más de dos días seguidos porque a partir del quinto, sexto o séptimo la condición de intransmisible se va. Por eso, la insistencia de contar con un inyectable a largo plazo”.
Para Cahn, otra virtud que tienen los inyectables es que en los pacientes con problemas de adherencia, permiten hacer “tratamientos directamente observados”. “Si uno tiene a una persona que está con consumo problemático de sustancias o con problemas neurológicos, o simplemente siente rechazo a la medicación, pero tiene alguien que lo puede acompañar cada dos meses al hospital o a la clínica donde se atiende, cuenta con la garantía de que el paciente está en tratamiento. Eso, con una pastilla diaria es prácticamente imposible”, concluye.
Por último, pero no por eso menos importante, Sued destaca que en la reunión mundial se habló mucho de poner a las personas al frente del cuidado y la prevención, y la gran mayoría de las intervenciones de tomadores de decisión se centró en plantear cómo hacerlo. “Hubo muchas presentaciones sobre la importancia de los ‘autotest’ y de que sean pagados por los gobiernos –dice–. Países en desarrollo presentaron programas de autotests en estaciones de servicio, con máquinas para entregarlos en forma gratuita. También se mostraron programas de PrEP dados desde la comunidad; o sea, que se tiende a ‘desmedicalizar’ la prevención y el diagnóstico, que no todo esté en la órbita del médico, de la enfermera, del laboratorista… Adoptar una mirada más parecida a la de los anticonceptivos, que se compran directamente en las farmacias. Se intenta que la PrEP y las pruebas estén disponibles y gratuitas para todas las personas que las soliciten. Eso fue muy impactante porque muchos de los países que presentaron estos programas son de bajos ingresos”.
La Fundación Huésped ofrece en su sitio digital una cobertura exhaustiva sobre la Conferencia Mundial que acaba de finalizar (https://infectologia.info/reuniones-cientificas/aids-2024/). Y a fin de mes realiza su habitual simposio anual (https://huesped.org.ar/wp-content/uploads/2024/08/xxi-simposio-cientifico-programa-de-mano-digital.pdf), que en este caso será regional y contará con la presencia de una de las siete personas que se curaron, el llamado “paciente de Londres”.
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