Avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, un cuadro que crece

Más de 10.000 cardiólogos argentinos y de países de la región se dan cita estos días en los salones de La Rural, en Plaza Italia, en lo que es considerado el mayor congreso de la especialidad en habla hispana y el cuarto en importancia en el mundo (después de dos norteamericanos y uno europeo), el 48° Congreso de la Sociedad Argentina de Cardiología, SAC22. A lo largo de tres intensas jornadas, se desarrollarán más de cien mesas redondas, se presentarán 400 trabajos y se discutirán nada menos que diez consensos científicos. Pero aunque se recorrerán todos los temas que los preocupan en la práctica diaria, con una óptica que va desde la célula a las políticas de prevención, y desde el consultorio a las intervenciones de alta complejidad, la “estrella” de este evento será la insuficiencia cardíaca: se analizarán en particular dos metaanálisis presentados hace apenas un par de meses y que por primera vez ofrecen evidencias sólidas sobre el beneficio de alternativas farmacológicas que mejoran la calidad de vida, y reducen la hospitalización y mortalidad por esta causa, una patología que crece.

“En una población mundial que está envejeciendo, es probable que en las próximas décadas una de las principales causas de muerte cardiovascular sea la insuficiencia cardíaca –advierte Héctor Deschle, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología y del comité organizador de este evento–. La insuficiencia cardíaca es el resultado final de casi todas las enfermedades cardiovasculares; en especial, puede sobrevenir como consecuencia de la hipertensión no controlada, una patología que afecta al 36,6% de la población, pero por la que solamente alrededor del 18% de los pacientes está bajo tratamiento. Sin embargo, está calculado que aplicando las terapias adecuadas podemos prolongar la vida de los que la padecen un promedio de 6,4 años. Puede parecer poco, pero si se tiene en cuenta que la mayor parte debuta alrededor de los 60, representa un 10% más de vida con mejor calidad”.

“Se da la paradoja de que la creciente prevalencia de insuficiencia cardíaca deriva en parte de avances exitosos –explica Enrique Fairman, uno de los especialistas que presentará estos resultados ante sus colegas–. Antes, los pacientes que tenían un infarto extenso se morían; hoy no, pero tampoco quedan curados y evolucionan hacia el deterioro de la función cardíaca. La quimioterapia para el paciente oncológico evita que se muera, pero el costo muchas veces se paga en insuficiencia cardíaca. Estamos aumentando la expectativa de vida de la población y esta es una enfermedad predominantemente de los mayores. Esto nos plantea muchos desafíos, porque es un cuadro que tiene alta mortalidad y hospitalización (esto no solo quiere decir que muchos pacientes se internan, sino también que el mismo paciente se interna muchas veces), más un importante compromiso en la calidad de vida que trae consecuencias en la organización familiar”.

La insuficiencia cardíaca se presenta cuando el órgano es incapaz de vaciarse adecuadamente. “Cuanto menos puede hacerlo, más comprometida está su función –explica Fairman–. Pero resulta que el corazón no solo se tiene que vaciar, primero tiene que llenarse. De manera que el déficit no solo está dado en una disminución del esfuerzo contráctil, sino también en el llenado. Si no se puede relajar para recibir toda la sangre que le llega, también va a padecer insuficiencia y se va a congestionar el pulmón”.

A los fines prácticos de su tratamiento, se clasifica a los pacientes de acuerdo con la porción de sangre que eyecta el corazón en dos grupos principales: el  de “fracción de eyección reducida” (menos de un 40%) y el de “preservada” (50% o más). Hasta ahora, el arsenal terapéutico para mejorar esta patología se basaba mayormente en los diuréticos, que mejoraban los síntomas, pero no detenían la progresión de la enfermedad.

“El paciente se sentía mejor, pero se moría igual –dice Fairman, director del módulo de insuficiencia cardíaca de la SAC–. Cuando entendimos que teníamos que actuar sobre los mecanismos que perpetuaban este cuadro, empezamos a cambiar la historia”.

Precisamente, en este congreso se discuten en especial dos metaanálisis que incluyeron a alrededor de 20.000 participantes y que mostraron los beneficios de las glifozinas, un tipo de drogas que hasta ahora se indicaban en el tratamiento de la diabetes tipo 2, pero que en una mirada más atenta mostraron un impacto significativo en la evolución, las hospitalizaciones y la mortalidad de las personas con insuficiencia cardíaca.

“Estos fármacos actúan sobre lo que se llaman ‘mecanismos neurohormonales’ –subraya Fairman–. Probablemente, esto sea el salto cualitativo más importante que se haya dado: son los primeros que demostraron eficiencia a través de todo el espectro de la insuficiencia cardíaca. Agregamos un recurso para los pacientes con fracción de eyección de reducida y se lo ofrecemos a los que la tenían preservada, que hasta ahora solo contaban con diuréticos”. 

Más que una enfermedad, la insuficiencia cardíaca es lo que los médicos llaman un “síndrome”, un conjunto de síntomas y signos: retención de líquidos, hinchazón, sensación de falta de aire, cansancio, intolerancia a las comidas, dificultad para mantener la posición acostada... y eso va comprometiendo cada vez más la calidad de vida. “Nuestras nuevas guías de tratamiento para la enfermedad serán las primeras que incorporarán en sus recomendaciones los resultados de este metaanálisis, ya que es sumamente reciente”, destaca el especialista.

Según el registro de la OMS, en el mundo hay 64 millones de personas que sufren insuficiencia cardíaca. Es un enorme desafío médico, social y del sistema de salud, ya que se utilizan tres o cuatro drogas, en promedio, para tratar a los pacientes. “Además, es difícil lograr un control efectivo –apunta Deschle–. En el registro de la SAC observamos que, de los que recibían el alta, apenas la mitad podían tener su primer consulta dentro del mes. Y al año, solamente la mitad tenía dos o más consultas con el especialista”.

Y detalla Fairman: “El primer mes es el período de mayor riesgo de hospitalización o fallecimiento. Intentamos que quede conectado, que conozca las pautas de alarma y en qué casos tiene que consultar de urgencia. Lo dejamos ya con una cita para entre los siete y los 14 días posteriores, y cada vez estamos utilizando más la telemedicina para establecer un vínculo cercano”.

La visitante sigilosa

Además de la insuficiencia cardíaca, otro tema de interés en esta edición del congreso de la SAC es la hipertensión. “Es un desafío mundial, porque es una patología silenciosa –destaca Deschle–. Hay que convencer a los pacientes de que tienen que tomar un medicamento por el resto de su vida para algo que no da síntomas, y que depende en gran medida de cambiar hábitos de vida y comportamientos, cosa nada fácil. Además, hay que educar a los médicos para que entiendan que hay que hacer una vigilancia apropiada para trabajar sobre la adherencia a los tratamientos, detectar si son adecuados y corregirlos tan rápido como se vea que no son suficientes”.

En este sentido, uno de los factores que juega en contra (además del económico) es el número de comprimidos que deben tomarse por día a lo largo de años. “Sabemos que la cantidad de píldoras que uno le indica al paciente está en relación directa con la adherencia al tratamiento –ilustra Deschle–. Cuantas más son, menos adherencia hay, está estudiado en muchas regiones del mundo. Parece una cuestión menor, pero cuando una persona tiene que tomar varias por día y, sobre todo, a diferentes horarios, se hace complicado”.

Sobre esto disertó el médico cardiólogo y epidemiólogo canadiense nacido en la India, Salim Yusuf, que en 2020 se convirtió en el científico más citado del mundo en cardiología, en su conferencia: “Polipíldora para reducir a la mitad las muertes relacionadas con factores cardiovasculares. Un punto de inflexión”. Él promueve la administración de una sola píldora que reúne varios medicamentos (contra  la presión alta, el colesterol elevado y un diurético) para prevenir eventos cardiovasculares en personas de riesgo medio.

“Aunque no sea lo óptimo, porque a veces la combinación es fija, cuando uno le dice a alguien que tome un solo comprimido por el resto de tu vida es más probable que lo respete, sobre todo si logramos abaratar los costos. Estoy convencido de que es un camino”, comenta Deschle.

A juicio del presidente de la SAC, aunque se contemplaba como una opción útil para la prevención secundaria [cuando la persona ya sufrió un evento cardíaco]; hoy tiene un lugar en prevención primaria, para aquel que nunca tuvo un evento cerebral o vascular, pero es hipertenso, tiene el colesterol alto…

Algo que a veces no se tiene en cuenta lo suficiente es que la hipertensión también es prevalente en el embarazo, afecta al 10% de las gestantes y dos o tres décadas más tarde aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. “Es muy importante la detección y tratamiento en ese momento, cuando se hacen los controles –agrega el cardiólogo–. La prevención no solo es farmacológica, pero las conductas sociales adoptadas son muy difíciles de cambiar, no solo acá, sino en el mundo. La prevalencia de hipertensión en los Estados Unidos, por ejemplo, está estable desde hace 20 años. Quiere decir que la obesidad, la dieta muy rica en sodio y otros factores que inciden no pudieron cambiarse sustancialmente”.

El congreso de la SAC vuelve a hacerse este año en forma presencial por primera vez después de la pandemia. Con la presencia de numerosos invitados extranjeros, está destinado a la actualización continua de los especialistas. También integran su comité organizador Claudio Majul, presidente electo de la SAC, Víctor Mauro, Pablo Stutzbach y Sergio Baratta. “El aprendizaje que uno obtiene a través de cursos es importante, pero el intercambio que uno logra en estas jornadas nos conecta con el mundo real y nos ayuda a implementar lo que escuchamos en la práctica de todos los días –afirma Mauro–.Todas las conclusiones de un congreso de estas características, donde además están representados destacados cardiólogos de las sociedades internacionales, se convierten en los estándares y recomendaciones para que podamos atender con eficiencia y eficacia tanto al paciente ambulatorio, como al internado”.

De acuerdo con los últimos números del Ministerio de Salud de la Nación, en el país una de cada tres muertes registradas todos los años (alrededor de 105.000) se deben a enfermedades cardiovasculares. A diferencia de lo que se cree, la prevalencia de infarto y de enfermedad cardiovascular en la mujer es similar a la del varón.