Hasta la década del 90, los médicos aprendían que la diabetes tipo II (que en general se presenta en la edad adulta) directamente no se daba en los chicos. Tal fue la experiencia de Gabriela Krochik, actual jefa del equipo interdisciplinario de diabetes del Hospital Garrahan. “Cuando entré al hospital, mi jefa, mi maestra, me sentó y me dijo: ‘Acá, todo lo que vemos es diabetes tipo I’. La diabetes tipo II no existe en pediatría. Pero justamente por esos años empezamos a ver que sí, que si la buscábamos estaba. Y eso coincidió con el inicio de la epidemia de obesidad en todo el mundo, que también se dio en nuestro país”, recuerda.
Treinta años más tarde, un estudio de investigadores chinos que acaba de publicar The British Medical Journal (doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072385) analiza la evolución de la diabetes tipo II en la población adolescente y joven de 204 países, y llega a la conclusión de que desde entonces hasta 2019 su prevalencia aumentó un 56,4%. Pasó de tener una incidencia [nuevos casos por año] de 117 por cada 100.000 habitantes, a 183. Como anticipó en 2010 Pierre Lefebvre, director de la Fundación Mundial para la Diabetes, durante una cumbre para América latina que se realizó en San Salvador de Bahia, Brasil: “La diabetes es un tsunami y la ola todavía no llegó a lo más alto”.
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El inicio precoz de la enfermedad (el estudio se realizó en personas de entre 15 y 39 años) no solo acelera las complicaciones, sino que las prolonga, da lugar a versiones más graves y multiplica los gastos en salud de Estados y particulares. Un peso adicional en la mochila de la salud pública y en el presupuesto familiar.
Se veía venir
El trabajo no hace más que confirmar lo que observan especialistas locales. “En la Argentina no tenemos cifras oficiales –destaca Krochik–. La diabetes no es de notificación obligatoria. Es algo que venimos pidiendo los pediatras, pero que es complicado porque en nuestro sistema de salud cada provincia y cada distrito organiza sus datos en forma independiente, y no hay un registro nacional. Aunque aquí la más prevalente en los niños, incluyendo los adolescentes, es la diabetes tipo I (de origen autoinmune, para la que se necesita suplementar la insulina), la tipo II está aumentando. Lo vimos venir, sabíamos cuáles eran los factores de riesgo, que son los que describe el artículo (obesidad, pobreza, estrés, contaminación…) Los conocíamos. Eso nos está diciendo que, desde el punto de vista de la prevención, venimos fracasando”.
Ya en 2019, en la Reunión Anual de la Asociación Europea de Diabetes, investigadores de la Universidad de Bristol presentaron un trabajo en el que documentaban la detección de signos tempranos de esta patología (caracterizada por niveles altos de glucosa en sangre debido principalmente a la imposibilidad de las células de utilizar la insulina) en chicos de hasta ocho años. En el país, un estudio realizado en los tres hospitales pediátricos de la ciudad, el Elizalde, el Gutiérrez y el Garrahan mostró que en chicos obesos sin síntomas, entre el 1 y el 2% la padecían.
“El aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad va en paralelo con el del riesgo de padecer diabetes –explica León Litwak, consultor del Servicio de Diabetes del Hospital Italiano–. La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo mostró cómo las dos autopistas (la de la obesidad y la de diabetes tipo II) fueron avanzando en la población adulta y entre los jóvenes entre 2005 y 2018. En la población infantil y adolescente, el crecimiento de sobrepeso y obesidad en ese lapso fue del 13%, y en los de entre cinco y 17 años la proporción de sobrepeso es de alrededor del 20%”.
Según explica el especialista, no es necesario ser excesivamente gordo para tener riesgo de diabetes tipo II. De todas las personas que tienen sobrepeso u obesidad, el 20% se van a transformar en diabéticos en los próximos diez años. “Si tomamos 100 chicos de cinco años, 20 tienen obesidad o sobrepeso y, de esos, cuando cumplan 15 años, el 20% tendrá diabetes –estima Litwak–. Si vamos a los mayores de 60, alrededor del 66% de la población argentina tiene obesidad o sobrepeso. Lo normal para una persona es tener un Body Mass Index [BMI, índice que se obtiene dividiendo el peso por el cuadrado de la altura] de entre 19 y 25. Por encima de 25 y hasta 30, se considera sobrepeso. De 30 a 35, es obesidad grado uno y de 35 a 40, grado dos. Por encima de 40, ya es obesidad mórbida o grado tres. Se vio que cuando uno tiene sobrepeso, el riesgo de diabetes tipo II aumenta notablemente. Y cuanto más joven, más tiempo por delante para desarrollar diabetes. Un chiquito de cinco años con sobrepeso tiene un 20% de probabilidad de desarrollarla en los siguientes diez años. Nosotros siempre decimos que el sobrepeso y la obesidad son la principal fábrica de pacientes con diabetes tipo II”.
Por supuesto, así como hay individuos que con un ligero exceso de peso ya desarrollan la enfermedad, hay otros que incluso con alto BMI no lo harán. Hay otros factores que también inciden, como el componente genético, el sedentarismo o el nivel socioeducativo (los de 5 a 17 años que se encuentran en entornos más vulnerables tienen un 31% más de riesgo).
Las complicaciones
“Otro aspecto fundamental es el tema económico –subraya Litwak–: es más barato alimentarse con comida chatarra que ir al supermercado, elegir más verduras y frutas, y menos comidas de origen animal con alto contenido de grasa. No es que no haya que comer proteínas, hay que hacerlo, pero eligiéndolas un poco, y eso aumenta mucho el precio. De manera que lo económico en nuestro país tiene más impacto que lo educativo”.
La última encuesta nacional de factores de riesgo arrojó que casi el 14% de los mayores de 18 años tienen diabetes. Y los altos niveles de azúcar en sangre generan complicaciones que condicionan una mala calidad de vida, con mayor riesgo de problemas cardiovasculares, ACV, trastornos en miembros inferiores y precoz deterioro renal.
“Esas personas viven muchos años con las consecuencias de las comorbilidades; es decir, las enfermedades que produce un cuadro de diabetes mal controlado –advierte Litwak–. Para hacerse una idea, el 30% de los que tienen diabetes en la Argentina lo ignoran, porque al principio no da síntomas. Y solo el 50 o 55% está recibiendo el tratamiento adecuado. Eso impacta en la calidad de vida del paciente, que vive muchos años enfermo, con complicaciones, pero además tiene consecuencias económicas, porque son personas que reciben jubilaciones muy tempranas y no pueden acceder a trabajos adecuados. Por eso, para mí, la diabetes es la enfermedad crónica no transmisible más importante en el mundo; está produciendo estragos. El impacto en el PBI de la Argentina no lo conozco, pero en los Estados Unidos es altísimo”.
Para Krochik, un gran desafío que plantea la diabetes tipo II es que en etapas tempranas es muy sigilosa, y por eso “siempre se llega tarde”.
“Algo muy importante que destaca este trabajo es que el grupo de adolescentes y jóvenes con diabetes tipo II hace más complicaciones y más rápido –explica–. Esto es central, porque un diagnóstico temprano las evitaría. Desde el punto de vista pediátrico, no es una práctica nueva medir la glucemia, está estipulado y debe ser una práctica habitual en las normas de tratamiento cuando los chicos tienen obesidad mórbida o no tan grave, pero con antecedentes familiares de lo que llamamos síndrome metabólico [obesidad abdominal, alto nivel de triglicéridos, hipercolesterolemia, hipertensión e hiperglucemia]. El hecho central del origen de la diabetes, la resistencia a la insulina, puede darse con o sin obesidad. Entonces, a veces en una familia encontramos un chico obeso con alguno de los padres no tanto, pero sí hipertenso, por ejemplo, o con hipercolesterolemia. Todo eso se asocia con insulinorresistencia. Pero lo que hay que prevenir es el antecedente más importante, que es la obesidad. Esto requiere que tomemos conciencia de que es una patología cada vez más prevalente y que la consulta pediátrica deberá abordar con más profundidad los factores ambientales, y conductas como el sedentarismo o los hábitos alimentarios”.
Más allá de la consulta
Los especialistas coinciden que no alcanza solo con la consulta médica, porque muchos de los componentes que arrastran a los jóvenes hacia la diabetes tipo II están vinculados con determinantes sociales de la salud.
“Es poco lo que podemos hacer los médicos frente a la pobreza, la contaminación, familias que no acceden a alimentación adecuada, o a espacios de recreación y movimiento –subraya Krochik–. Esto tiene mucho que ver con la obesidad materna, con el acceso a la salud, muy anteriores a la consulta pediátrica. Por ejemplo, una madre que tuvo obesidad antes de la gestación es un factor de riesgo para insulinorresistencia, obesidad y diabetes II en sus descendientes (por los cambios epigenéticos que se producen en sus óvulos antes de que las mujeres piensen en ser madres). Un embarazo con aumento exagerado de peso es un factor de riesgo, al igual que la falta de amamantamiento, el alto o bajo peso al nacer, aumento exagerado de peso en los primeros meses, la cantidad de horas que los chicos pasan frente al televisor, no dormir ocho horas por día, el estrés crónico… Este trabajo muestra que el aumento de la mortalidad relacionada con diabetes II se da en mayor medida en los países de recursos medios y bajos. Deberían leerlo los responsables políticos”.
Queda claro que la prevención tiene que empezar desde muy temprano. Pero para eso también es indispensable mejorar el entrenamiento y la formación de los profesionales. “Mientras alrededor del 15% de la población padece diabetes, el tiempo que se le dedica en las carreras de medicina es de 12 a 20 horas –destaca Litwak–. Los médicos terminan aprendiendo un poco a los tumbos. La Sociedad Argentina de Diabetes generó diplomaturas, especializaciones y estamos tratando de que el Ministerio de Salud le otorgue a la diabetes el rango de especialidad”.
En la actualidad, aunque se cuenta con herramientas terapéuticas efectivas, su precio es muy elevado y generalmente está más allá de una jubilación promedio.
Para Litwak, es indispensable “seguir investigando para dilucidar los mecanismos que determinan esta enfermedad, entrenar muy bien al equipo médico y tratar de contribuir con programas de educación preventiva en la escuela. Prevenir la diabetes infarto-juvenil exige tal vez más participación del Ministerio de Educación que del de Salud”.
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