A principios de abril, mientras el mundo estaba tratando de retomar cierta normalidad, la inesperada aparición de un número inusual de hepatitis virales agudas de origen desconocido en chicos generalmente sanos puso al sistema sanitario global de nuevo en pie de alerta. Un mes más tarde se registraba en Santa Fe el primer caso de la Argentina. En su último informe, la Organización Mundial de la Salud (OMS) afirma que ya se notificaron 1.010 casos en 35 países, de los cuales alrededor del 5% requirió un trasplante de hígado y 18 llevaron a los pacientes a la muerte.
Aunque se conocen bien los virus que causan la mayoría de las hepatitis virales, en estos casos no pudieron detectarse, lo que llevó a tejer diversas hipótesis para intentar explicarlo. Primero se pensó que el responsable era el adenovirus 41F, que en general causa síntomas gastrointestinales. Luego, que era una complicación del Covid-19 y a continuación, que era producto de una coinfección entre adenovirus y SARS-CoV-2.
Ahora, dos estudios preliminares (se realizaron en un grupo muy pequeño, aun no están revisados por pares ni publicados en revistas científicas) plantean una nueva teoría.
Sugieren que esta inflamación súbita del hígado se debe a la infección simultánea con dos virus: uno usualmente benigno, conocido como adenoasociado 2 (A.A.V.2, según sus siglas en inglés), y otro adenovirus que lo ayuda a replicarse. Pero a esto se suma un tercer ingrediente: varios de los chicos estudiados tenían una versión relativamente rara del sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA, según sus siglas en inglés) que juega un rol importante en la respuesta inmune y que ya había sido vinculada con cuadros graves de Covid (doi: 10.1016/j.humimm.2021.07.004).
Es decir que, según esta teoría, la coinfección con A.A.V.2 más otro adenovirus puede desencadenar una respuesta inmune inusual que daña el hígado pero en chicos que tienen esta particular variante genética.
Ambos trabajos fueron tomados con cautela por los especialistas, que advierten que solo demuestran “asociación” (coincidencia temporal y geográfica), pero no causalidad. Manifiestan que son interesantes y que la hipótesis es digna de seguir explorándose, pero subrayan que fueron realizados en un número muy acotado de chicos y solo en el Reino Unido.
“En la Argentina, no hubo un aumento de casos comparable con el que se dio en otras partes del mundo –afirma Angela Gentile, jefa de Epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez–. Nosotros seguimos atentos a la situación, por supuesto, y con vigilancia epidemiológica. En el hospital tenemos un chiquito con hepatitis de causa desconocida, que no necesitará trasplante, está aislado, pero bien, en el que encontramos un coronavirus no Covid. Entre las hipótesis, también se baraja que los chicos tuvieron la primoinfección más tardíamente por los protocolos tan estrictos [que hubo al principio de la pandemia], entonces agentes como el adenovirus, que es habitualmente benigno, produce un cuadro respiratorio alto, podrían llegar a tener otro impacto y otra presentación clínica. Pero es una hipótesis. Uno está acostumbrado a que durante el primero y segundo año de vida los chicos hacen una virosis tras otra a las que no se les puede poner nombre y apellido. Se han aislado algunos virus, pero todavía no se puede hablar de causalidad. No hay datos sólidos de asociación con otros virus, ni tampoco una plausibilidad biológica”.
Acerca del factor genético, Gentile explica que “el HLA puede tener también un peso importante en el desarrollo clínico. De hecho, también se buscaron asociaciones para Covid. Recuerdo que cuando empezamos a trabajar con la vacuna de la hepatitis B, primero en personal de salud y luego se extendió a toda la comunidad, encontramos un 8% de ‘no respondedores’ y eso también estaba ligado al HLA de cada individuo. Es decir, hay un patrón genético que condiciona las respuestas, a la enfermedad y a la vacuna. Eso es así, pero no se pudo establecer causalidad. Son asociaciones que todavía no están demostradas”.
Según el Ministerio de Salud de la Nación, que conformó una mesa de trabajo con sociedades científicas para el seguimiento de estos casos, todos los años se registran cuadros similares y por el momento no hubo más de los habituales.
“Todavía hay muchas cosas que no sabemos –dijo a The New York Times Antonia Ho, del Centro de Investigación de Virus de la Universidad de Glasgow y autora de uno de los nuevos estudios–. Pero sentimos que teníamos que liberar estos hallazgos para que otros pudieran investigar esto en mayor detalle”.
En el primer trabajo, los científicos compararon a nueve chicos escoceses con hepatitis de origen desconocido con otros 58 de un grupo control y secuenciaron genéticamente los virus presentes en la sangre, el hígado y otros tejidos. Encontraron A.A.V.2 en la sangre de todos los afectados por los cuadros agudos graves. Pero no lo encontraron en chicos sanos ni en los que tenían hepatitis de causa conocida.
En el segundo estudio, investigadores de Londres analizaron muestras de 28 chicos con hepatitis de origen desconocido de todo el Reino Unido y también encontraron este virus en la sangre e hígado de la mayoría.
Por otro lado, el 89% de los estudiados en el primer trabajo compartían una variante relativamente rara de HLA que solo está presente en el 16% de los donantes escoceses de sangre. Los científicos de Londres la encontraron en cuatro de los que debieron recibir trasplante de hígado. Es decir, que ambos trabajos confluyeron independientemente en resultados similares.
“Pienso que lo que hay que dejar en claro es vacunarse con todas las vacunas –enfatiza Gentile–. Las que previenen las hepatitis virales, que están a disposición en el calendario nacional y que redujeron los trasplantes de hígado por esta causa prácticamente a cero, y también completar esquemas de inmunización antiCovid. En segundo lugar, hay que entender que hay mucha investigación en curso, que se encuentran asociaciones, pero que eso no significa causalidad. Se está investigando para poder entender o encontrar la causa de estos cuadros inexplicables. Es importante generar evidencias, pero de ninguna forma se puede hablar todavía de causalidad”.
Y aclara: “Sabemos que hubo un cambio en la epidemiología. Hay circulación inusual de los virus. Este invierno tuvimos un brote de metapneumovirus [un patógeno descubierto a comienzos de este siglo] que nunca lo habíamos tenido, hizo un pico epidémico con chicos ‘respirados’ [que necesitaron respirador], algo absolutamente inusual. Y el sincicial no se comportó como estábamos acostumbrados. Hay que seguir con la investigación para encontrar asociaciones y ver si estas hipótesis se corroboran o no”.
De las hepatitis virales predominantes en el país, hay dos prevenibles por vacunas incorporadas al calendario nacional. La “A”, que se previene con una dosis al año de edad. Y la “B”, que se administra a los chicos al nacer, al mes y a los seis meses.
Según la revista Nature, durante la pandemia se produjo la mayor reducción de la cobertura de vacunación en 30 años. En la Argentina y en el caso de la hepatitis A, ese descenso fue del 7% en comparación con 2019.
Según el último boletín epidemiológico de la cartera sanitaria, hasta el 20 de julio se habían notificado en total seis casos probables de hepatitis pediátrica de origen desconocido y 18 pendientes de clasificación. No se registró un aumento y tampoco están localizados en un área geográfica especial. “En este momento, la situación no merece una alerta epidemiológica”, concluye Gentile.
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