Hace ocho años, cuando tenía poco más de 20 años, E. (inicial que no corresponde a su nombre real) recibió una noticia que le cambiaría la vida: su ex novio le avisó que era VIH-positivo. Peor aún: al poco tiempo, abandonó el tratamiento antirretroviral y murió. Fue un episodio difícil de metabolizar. Pero a poco de andar E. sintió que había algo especial en su organismo. “Después de cuatro años sin un diagnóstico certero, conocí a mi pareja actual –recuerda–. Fue un desafío, porque nos enamoramos desde el primer momento, pero antes de tener cualquier contacto, yo tenía que ser muy sincera sobre mi condición para que él pudiera elegir. Juntos, buscamos otro médico para hacer una interconsulta. Para mi sorpresa, tampoco estaba seguro sobre lo que estaba viendo”.
El profesional que la trataba en la localidad de Esperanza notó que E. era singular: por más análisis que le hicieran y a pesar de que nunca inició una terapia, siempre su carga viral daba “indetectable”. Aunque buscaban, no encontraban virus en condiciones de replicarse en sus células.
Tras casi una década de estudios, los médicos publican un análisis exhaustivo sobre su caso en Annals of Internal Medicine en el que sugieren que E. logró “esterilizar” naturalmente el VIH, sin más ayuda que la de su propio sistema inmunológico.
La “paciente de Esperanza” es solo la segunda descripta en la literatura científica con estas características después de que en 2020 se identificara a una con diagnóstico de infección por VIH que, a pesar de nunca haber recibido tratamiento, no presentaba genomas del VIH intactos luego de estudiar más de 1.500 millones de células sanguíneas, lo que sugiere que el virus se habría eliminado de su cuerpo. A esta persona se la conoce como “la paciente de San Francisco”. Este hallazgo extraordinario, el primer potencial caso de una cura esterilizante sin un trasplante de células madre, se informó en Nature (https://youtu.be/RezNiiDIzhs).
Ingredientes cinematográficos
La historia de cómo E. llegó a las páginas de una publicación científica y como en este momento está colaborando con investigaciones que podrían darle una mejor calidad de vida a muchas personas seropositivas tiene una parte de misterio, otra de azar y otra de aventura cinematográfica.
“Una vez, hace alrededor de cinco años, fuimos a un simposio de la Fundación Huésped y se nos acercó un médico para comentarnos que tenía una paciente que le daba positivo, pero que él creía que no estaba infectada –cuenta Natalia Laufer, investigadora del Conicet en el Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y SIDA, y coautora del trabajo, que firma con Gabriela Turk y Xu Yu (esta última del Instituto Ragon, de Harvard y el MIT), entre otros–. Había tal vez una interpretación equivocada de los resultados, pero él se daba cuenta de que había algo fuera de lo común. Cuando nos trae los análisis, vemos que le da un Western Blot (un test que detecta anticuerpos anti-VIH en una muestra de suero humano) con solo dos bandas, y que nunca había tenido ni tendría más”.
Sin embargo, el diagnóstico del VIH se hace por serología (presencia de anticuerpos) y la noticia de que había dado “positiva” fue una bomba que le costó años aceptar.
“Fue un golpe muy duro, procesar este diagnóstico, aceptar mi condición (no sé si alguna vez logré hacerlo) –cuenta E.–. Luego comenzaron los estudios posteriores, donde creo que todos fuimos sorprendidos con cada uno de los resultados y ahí fue donde mi curiosidad empezó a aflorar y nuevamente volvieron mis esperanzas de haber superado el virus”.
Se calcula que la pandemia de VIH-Sida alcanza en la actualidad a alrededor de 38 millones de personas en el mundo. Cada año adquieren el virus unos dos millones y mueren por su causa unos 800.000. Entre ellos, un número minúsculo (0,5%) cabe en la definición de “pacientes de élite”: son los que tienen carga viral indetectable a pesar de tener serología positiva.
De estos, hay un subconjunto que no mantiene tan buenos niveles de CD4 (también conocidos como linfocitos T4, glóbulos blancos que combaten infecciones y que se usan para vigilar la salud del sistema inmunitario en personas infectadas con VIH), en sus reservorios tienen virus viable y presentan parámetros de inmunoactivación… Y hay otro, muchísimo menor, los llamados “élite controllers excepcionales”, que no tienen ninguna alteración asociada. “Por ahora solo tenemos dos casos: Loreen Willenberg, de San Francisco, estudiada por el equipo de Xu Yu en el Instituto Ragon, y ahora la paciente ‘de Esperanza’”, explica Laufer.
Durante la infección, destaca la investigadora, el VIH inserta copias de su genoma en el ADN de las células y genera lo que se conoce como reservorio viral, ya que no es detectado por los fármacos anti-VIH ni por la respuesta inmune. En la mayoría, estos reservorios le permiten generar constantemente nuevas partículas virales.
Sin virus viables
La terapia antirretroviral (ART) puede evitar que se produzcan nuevos virus, pero no elimina el reservorio, por lo que es necesario un tratamiento diario y de por vida para suprimirlo. En los “controladores”, un tipo de célula inmunitaria llamada célula T citotóxica (es decir, que puede matar otras células) suprime el VIH sin necesidad de medicación.
Para confirmar fuera de toda duda que esto era lo que estaba sucediendo con E., Laufer y coautoras enviaron muestras a Australia para evaluar si había reservorios que podían haberse pasado por alto. “Ella nunca hizo el tratamiento porque siempre tuvo carga viral indetectable –detalla Laufer–. Uno puede evaluar los reservorios a través del análisis de las células mononucleares (linfocitos T) que están en sangre periférica. Y allí tampoco encontramos nada, ninguna célula en la que el virus estuviese integrado ni produciendo partes de ARN. Le hicimos una leucoféresis, mediante la cual le sacamos tres mil millones de estas células y las evaluamos en los Estados Unidos. Lo único que se encontró fueron secuencias de virus, lo que indica que estuvo infectada, pero totalmente inefectivas, incapaces de producir un virus competente, porque están mutadas o cortadas. No tienen capacidad de generar un virus replicativo. Y se encontraron solo SIETE de estas secuencias. Le hicimos parámetros de lo que se llama inmunoactivación (si el cuerpo está inflamado por la presencia del virus) y tampoco tenía”.
Hoy, E. tuvo una beba hermosa, absolutamente libre del virus, y está cursando un segundo embarazo con toda normalidad. Recibió ART durante el segundo y tercer trimestre de su primera gestación para erradicar toda posibilidad de que su bebé adquiriera el virus, y se abstuvo de amamantar. En la segunda, solo le administraron ART en el tercer trimestre y, aunque optó por no amamantar, decidió que enviaría regularmente muestras de leche para que las analizaran en busca de virus para seguir sumando evidencia y que eventualmente otras mujeres en su condición sí puedan hacerlo.
“Parte de esta historia es de película –cuenta Laufer–. E. tuvo su bebé el 19 de marzo del 2020, el día que empezó el aislamiento preventivo social y obligatorio. Yo acababa de volver de Boston y estaba aislada en mi casa. Y como ella no podía viajar, su hermano nos trajo la placenta al Inbirs, donde durante toda la noche la procesamos para separar las células que hubieran podido actuar como reservorios. Tampoco encontramos virus viable”.
“Tenemos una distancia de 500 km hasta Buenos Aires y las muestras solo se pueden conservar durante un tiempo muy breve –recuerda E.–. El día de la internación no avisé a nadie de mi familia que nacería mi bebé, para no generar ansiedad. El único que sabía era mi hermano. A las 13, mi partera dijo que todo estaba encaminado y que iba a nacer por parto natural, así que avisamos a mi hermano, que esperó fuera de la clínica hasta el momento de la entrega y salió tan rápido como pudo para llegar a destino, entregar mis muestras en el Inbirs y salir de Buenos Aires antes de que le cerraran el paso”.
Una de las hipótesis que plantean las científicas es que los reservorios tal vez existan, pero estén “dormidos”, entonces el sistema inmune no los puede atacar. E., por algún mecanismo que todavía no logran identificar, podría hacer episodios espontáneos de activación de los reservorios y destrucción. “El hecho de que ya hay dos personas con la misma característica nos permite empezar a estudiar si hay algún patrón entre ambos, algo que se repita, y que ese conocimiento eventualmente podría beneficiar a otras personas”, destaca Laufer.
Hasta ahora, solo otras dos personas habían sido declaradas libres de VIH: Timothy Brown (el “paciente de Berlín”), y Adam Castillejo (“el paciente de Londres”), pero ambos se habían sometido a trasplantes de médula ósea, un tratamiento de alta morbimortalidad e impracticable en forma masiva.
Estos hallazgos indican que puede haber un camino viable hacia una cura esterilizante para las personas que actualmente no pueden hacer esto por sí mismas, comentan las investigadoras. Sugieren que podría existir una respuesta específica del sistema inmune común a ambas y que podrían desarrollarse intervenciones terapéuticas que enseñen a los sistemas inmunes de otros individuos a imitar estas respuestas y permitan una cura esterilizante. “Nos dicen que podemos intentarlo, tenemos que buscar la estrategia, pero existe la posibilidad”, se entusiasma Laufer.
En pos de una cura
Para el infectólogo Pedro Cahn, expresidente de la Sociedad Internacional de Sida, “estos resultados son trascendentes en el sentido de que muestran que es posible de alguna manera erradicar el VIH. Son casos aislados, situaciones muy especiales, no es algo que se pueda generalizar, pero demuestra que el camino hacia la cura es algo que hay que seguir persiguiendo, nos da renovadas energías, deja muchas enseñanzas como para buscar los caminos que permiten llegar a esta situación. Una gota no hace un océano, pero no hay océanos que se hagan sin sumar muchas gotas. Ofrece una evidencia muy interesante, está muy bien estudiado, y por eso lo publican en el Annals de la forma en que lo hacen”.
Por su parte, el también infectólogo argentino Omar Sued, asesor regional para América latina y el Caribe de la OPS en VIH-Sida, opina que estos casos de outliers no se pueden trasladar inmediatamente a la clínica pero son muy importantes para el avance de la ciencia. “Es algo que pasa solo en una de cada 3000 personas: tienen un sistema inmune tan fuerte que aunque se infectan no les aparece carga viral en la sangre –explica–. Lo que parece tener de excepcional esta mujer es que a diferencia de los otros élite controllers no tiene virus detectable en ningún reservorio; es decir, no solo controló la infección sino que además alcanzó una posible cura esterilizante. Pero no hay que cantar victoria, a veces puede pasar que el virus aun esté escondido y que dentro de 2 años se le encuentre”.
Mientras tanto, E. debe navegar entre sentirse curada y la imposibilidad de que los científicos le extiendan un certificado. “Para hacerlo, tendríamos que secuenciar todas y cada una de las células de su organismo”, dice Laufer.
“A mí me tocó vivir esta ambivalencia entre sentirme sana y curada, pero sin tener la firma de un profesional que lo avale –afirma E.–. Hoy disfruto de estar sana, tener una familia sana, no tener que medicarme y vivir como si nada hubiera pasado. Eso ya es un privilegio. A la comunidad seronegativa, mi mensaje es que este virus no discrimina género, condición sexual o social. Al mundo entero quisiera pedirle más empatía con las personas VIH positivas. Empezar a naturalizar esta condición, informarse para no generar falsos prejuicios, y entender que no han cometido ningún crimen y que tampoco pueden lastimar a nadie. La condena social en silencio que se vive es infernal y psicológicamente es peor que la enfermedad en sí misma. Y a los seropositivos quisiera darles ante todo esperanzas y mucha fe. Todavía recuerdo pasarme horas en Internet buscando trabajos de posibles curas, leer las fases de investigación prometedoras. Hay mucha información que crea falsas expectativas, y deseo que algún día se hagan realidad”.
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