Tras años de leer artículos periodísticos, escuchar a médicos en los programas de TV y también en el consultorio, cualquiera sabe que para constatar si su peso está dentro de parámetros considerados saludables tiene que calcular su índice de masa corporal (BMI, según sus siglas en inglés, por body mass index), que surge de dividir el peso por la altura al cuadrado. Un BMI de entre 18 y 24,9 indica peso normal, entre 25 y 29,9 indica sobrepeso, y desde el 30 en adelante indica obesidad. Esta última categoría anticipa toda suerte de desventuras en materia de bienestar físico y mental. Sin embargo, un artículo que acaba de publicarse en The Lancet Diabetes & Endocrinology (https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(24)00316-4/abstract) cuestiona el uso de este índice para diagnosticar la obesidad y catalogar a las personas en categorías de riesgo. Es más, llama a redefinir el propio trastorno y reconsiderar cómo se lo diagnostica.
Los 57 autores subrayan que el BMI, que se usa en la práctica clínica rutinaria, es una medida muy imperfecta. Proponen dos categorías: obesidad preclínica (cuando la persona tiene adiposidad excesiva, pero sus órganos funcionan normalmente), y clínica ( cuando hay daño en tejidos y órganos). Es decir, que se centran más en el tejido graso que en el peso.
“Hace muchos años que se viene objetando el BMI –comenta Julio Montero, actual presidente de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (Saota)–. No se adapta a las distintas edades ni a la masa muscular del individuo, que no delata dónde está la grasa. Tampoco asegura que el peso se deba a la grasa, porque puede haber retención acuosa. El numerito de la balanza tiene relaciones intrincadas con lo que pasa en el cuerpo. Por otro lado, no solo tenemos que hablar de la grasa, sino también de la corpulencia, porque los súper musculosos en general no se caracterizan por ser muy saludables o vivir muchos años. [La obesidad] es un guiso con muchas verduras. Uno elige una, pero puede que más de un componente esté causando problemas”.
Los orígenes del BMI no tienen mucho que ver con la salud. Lo desarrolló hace 200 años el matemático y astrónomo belga Adolphe Quetelet, que quería definir al ser humano “promedio” a partir de mediciones realizadas en hombres occidentales, y encontró una correlación entre peso y altura. Mucho más tarde, el controvertido Ancel Keys, tan influyente como criticado, descubrió que era un buen predictor de la cantidad de tejido graso en el organismo y lo propuso como una medida del tipo corporal saludable. Pero con el correr del tiempo, la estimación se fue poniendo cada vez más en tela de juicio.
Para Montero, el BMI es útil para tener una visión panorámica de la población, pero no para evaluar a un individuo en particular. “Si yo tengo una población con masa corporal superior a 30, digo que ‘es una población de gorditos’. Ahora, si yo tengo uno de esos gorditos en mi consultorio, puedo estudiar otras cosas, puedo ver si hay o no una relación entre la magnitud de esa corpulencia y el resto de la clínica que tiene el paciente. En el nivel poblacional, es una herramienta útil, pero en el individual, se desdibuja”.
Si bien se considera que una persona con BMI equivalente a 35 o 40 tiene alta proporción de tejido graso que le provocará un descalabro metabólico, no está tan claro qué ocurre en niveles intermedios. Ya en 2010, un estudio de investigadores norteamericanos realizado sobre resultados de 20.000 densitometrías, publicado en la revista PLoS One (Kelly, Wilson y Heymsfield, 4: e7038) y presentado en una reunión de la Sociedad de Obesidad de los Estados Unidos proponía una medida alternativa: el índice de grasa corporal (fat mass index o FMI), que surgía de dividir el contenido de grasa del organismo por la talla al cuadrado. A diferencia del BMI, que es igual para ambos sexos, la clasificación del FMI era diferente para hombres y mujeres, y abarcaba un rango que iba del déficit grave de grasa hasta la obesidad clase III.
Y una década antes, los investigadores argentinos Carlos Mautalén y la doctoras Silvina Mastaglia, Beatriz Oliveri y Alicia Bagur, entre otros integrantes de su equipo, encontraron hechos singulares cuando analizaban la composición del organismo con densitometría. En un estudio en 77 mujeres de entre 20 y 69 años con BMI normal (entre 18 y 25), cuando aplicaban la tabla del FMI, en las de entre 20 y 49 años, había un 12% que tenían exceso de grasa; en las de entre 50 y 59, un 16%; y en las de entre 60 y 69, un 24%.
Los científicos también analizaron a jugadores de fútbol de primera división. Comparados con un grupo de hombres jóvenes del mismo BMI, los futbolistas tenían 9 kilos de grasa, y los controles, 16. Y si obtenían el FMI, el de los controles rondaba los cinco puntos, mientras el de los jugadores de fútbol alcanzaba un puntaje de 2,9."
Es más, según comenta McKenzie Prillaman en Nature, un estudio publicado en julio pasado (https://www.nature.com/articles/d41586-023-03143-x#ref-CR1) halló que el riesgo de muerte para adultos de la categoría “con sobrepeso” era similar que para los ubicados en los niveles considerados “normales”. Otro trabajo mostró que alrededor del 30% de los participantes con obesidad tenían buena salud cardiometabólica (presión sanguínea y niveles de colesterol) y alrededor del mismo porcentaje con BMI “saludable” no lo eran.
Para complicar aún más las cosas, el tejido graso no siempre es dañino. Según explica el doctor Diego Pereyra, médico nutricionista especializado en obesidad y secretario de la Saota, “lo primero que hay que saber es que nuestra especie lo tiene como protección. Ya sea en el rebrote adiposo que la población infantojuvenil tiene en la preadolescencia, como el que tiene la embarazada para que nuestra especie sobreviva o luego de la adultez para afrontar los últimos años. Si en nuestros consultorios tratamos de aplicar guías muy estandarizadas, a nuestros pacientes no les va bien, esa es la realidad. La forma en que los evaluamos, con una sola fórmula matemática, no se traduce en una correcta orientación terapéutica”.
Para Pereyra, el índice de masa corporal es el árbol que no dejó ver el bosque. “Si yo tengo un índice de masa corporal por encima de 35 o 40, es raro que no tenga algún problema de salud. Pero no podemos tomar decisiones clínicas tan importantes por un índice que no define el comportamiento metabólico de la grasa en el cuerpo. [Tenemos que conocer] qué cantidad de tejido graso tiene la persona, cómo la carga… Todos podemos llevar diferentes cantidades de grasa en el cuerpo. El organismo no sabe qué hacer ante una masa muy por encima de los límites individuales de la especie y se defiende durante diez o 15 años. Luego, la medicina se encarga de atender las enfermedades, pero no este síndrome de adiposidad que nos afecta”.
Como se dijo, los autores del trabajo de The Lancet proponen dos categorías: la obesidad preclínica, en la que las personas están en mayor riesgo de desarrollar problemas de salud, pero sus órganos y tejidos funcionan normalmente, y la obesidad clínica cuando el exceso de grasa daña los órganos o limita seriamente actividades tales como caminar o vestirse.
Pero en rigor no hay una definición suficientemente precisa de cuál es la obesidad que aumenta el riesgo de enfermedades. “No hay un dato definitorio –explica Montero–. [Más allá de los extremos], siempre es una aproximación. Lo que sucede es que hay una diferencia entre definir la obesidad y definir quién es obeso, que no es lo mismo. Con esto ocurre como con el mundo de las ideas de Platón. Uno tiene el concepto de lo que es una silla. Ahora, en el mundo real hay muchos tipos de sillas. Lo mismo sucede con los organismos. Uno tiene el concepto de que la obesidad es una expansión de la grasa que le trae problemas de salud a quien la lleva. ¿Pero cuál es el grado de expansión de esa grasa? ¿Y cualquier grasa es lo mismo? El índice de masa corporal no aclara eso. Por esa razón muchos sostienen que es una medida de corpulencia, pero habría que complementarlo con otros datos”.
De acuerdo con Montero, no basta con conocer la cantidad de grasa, sino que hay que saber también cuál es su distribución. “La que está de la cintura para abajo en general provoca trastornos mecánicos, estéticos, venosos –destaca–, pero no causa los problemas metabólicos que están relacionados con la enfermedad cardiovascular. Al contrario, tiene una relación negativa con estos trastornos. O sea que, si el objetivo es evitar la enfermedad cardiovascular, es bueno ser obeso de la cintura para abajo (obesidad ginoide). Da la sensación de que la grasa femenina, que es la de los brazos, de la cadera y de los fémures, es benigna. Es la que la naturaleza seleccionó para soportar el costo del embarazo y la lactancia. Raramente, un tejido que tenga esa función tan noble podría convertirse en una desventaja biológica. La grasa que complica es la central, que es la dominante. Cuando la panza sobresale es porque hay grasa y esa acumulación tal vez en cantidad no sea tan importante, pero en localización y en función, sí. Porque impulsa los mecanismos defensivos del individuo. Está relacionada con aumento de la inmunidad, de la coagulación, de la presión, que son todas las condiciones que debería tener un animal que tiene que enfrentar un peligro físico. Evolutivamente, estaba para eso, pero le cambiamos el escenario”.
A partir de este nuevo enfoque está surgiendo el concepto de “enfermedad metabólica basada en la adiposidad”. Esta denominación no prejuzga acerca de si hay un exceso, sino que dirige el análisis a averiguar si la adiposidad está determinando modificaciones no saludables.
Es un cambio cultural. “Uno no debería hablar más de obesidad, sino de enfermedades asociadas con el metabolismo adiposo, independientemente de la corpulencia del portador –subraya Montero–. ¿Habría que producir adelgazamiento en una persona que no tiene exceso de grasa? Es decir, si tiene una disfunción adiposa, ¿tendríamos que hacer adelgazar a un delgado? Como concepto, está bien, pero ¿cómo se va a volcar a la práctica clínica?”
Y coincide Rosa Labanca, también integrante de la Saota: “Es necesario reconsiderar los criterios diagnósticos porque el BMI, el más utilizado, es imperfecto, lo que lleva a caer a veces en sobrediagnóstico y otras, en subdiagnóstico. No ‘mide’ la grasa real y tampoco su ubicación. Podemos encontrar personas con BMI algo elevado sin perjuicio de su salud y otras con BMI ‘normal’ y deterioro de órganos. Es una aproximación que debe complementarse con otros datos, como perímetro de la cintura, detección de hígado graso y determinaciones de laboratorio”.
Para los especialistas argentinos, el trabajo de The Lancet no agota la discusión; por ejemplo, en lo que se refiere a la clasificación de obesidad preclínica en la que ningún órgano o tejido está afectado. “Si bien puede haber pérdida de la salud en el largo plazo, no es seguro –reflexiona Montero–. Es una probabilidad que tal vez nunca se convierta en enfermedad. ¿Habría que hacer adelgazar a esas personas? Se trata hasta de una cuestión filosófica. Creo que merece discutirse y adaptarse a distintas circunstancias. Es un tema complejo”.
Afirma Pereyra: “Este documento es muy importante. Nosotros, en la Saota, desde hace años nos venimos haciendo las mismas preguntas que plantean los autores. Junto con la Sociedad Argentina de Médicos Nutricionistas empezamos a discutir un consenso de obesidad y vimos que hay que empezar a definir las cosas de nuevo, qué es obesidad, qué límites deberíamos poner para trazar políticas públicas. ¿Tenemos que contar con una medida estadística como el índice de masa corporal? Sí, pero no alcanza, porque a partir de que yo tengo cierta corpulencia el índice de masa corporal pierde efectividad. Debemos hacer mediciones en forma individual y ahí surgen la circunferencia de cintura para evaluar adiposidad central y riesgo cardiovascular, el índice de circunferencia-talla y, lógicamente, el porcentaje de grasa, la composición corporal. Fíjese que estamos hablando de obesidad y todavía no nombramos la balanza”.
Y concluye Montero: “Los autores del artículo tampoco se preguntaron por el papel que cumple la alimentación en esas personas con más tejido adiposo. No sabemos si son así por comer más o por comer cosas que desarrollan el tejido adiposo. Es decir, ¿cuánto de lo que se le atribuye a la obesidad depende de la alimentación del obeso, de su efecto metabólico, más que de la obesidad?
La discusión en marcha no es banal. Se considera que causa la muerte de 2.800.000 personas por año y es la “madre” de un sinnúmero de enfermedades, desde diabetes, hasta hipertensión, cáncer y cardiopatías. En la Argentina, seis de cada diez adultos y el 41% de los chicos y adolescentes de entre 5 y 17 años tienen sobrepeso u obesidad, según la última Encuesta Nacional de Nutrición y Salud.
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