Recomendaciones para el sueño seguro de los bebés

Según los últimos datos del Ministerio de Salud de la Nación, en el transcurso de 2018 se registraron en la Argentina 6.048 defunciones de menores de 1 año; es decir, 8,8 cada 1.000 nacidos vivos. Desde 2007 este indicador va en descenso, y estas cifras representan un 5% menos que las de 2017 (9,3 por 1.000). Sin embargo, el problema sigue preocupando porque se considera que, especialmente cuando se produce a causa de factores asociados con el sueño, entre ellos, el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es evitable.

En el estudio sobre defunciones infantiles ocurridas en la Argentina entre 1991 y 2014, firmado por Valeria Chapura, Emma Alfaroa, Rubén Bronbergb y José E. Dipierri, y publicado en 2019 en Archivos Argentinos de Pediatría, se detalla que en ese lapso alrededor del 7 % fueron debido a este evento.

La mortalidad infantil (entre menores de un año) responde a un conjunto de factores que incluye los de tipo biológico, demográfico, socio-económico, cultural, ambiental, de atención de la salud y geográfico. Entre ellos se cuentan la SMSL, las muertes no definidas, y la asfixia o estrangulación accidental en la cama.

Para prevenirlos, la Academia Norteamericana de Pediatría (AAP, según sus siglas en inglés) acaba de actualizar sus guías de prevención de las muertes infantiles relacionadas con el entorno del sueño. Además de la posición supina (boca arriba), recomienda que los bebés duerman en una superficie plana, sin inclinación, que es conveniente que compartan la habitación de sus padres, pero no la cama (colecho), y que hay que evitar la ropa de cama blanda y el calentamiento excesivo del ambiente. Otras indicaciones incluyen privilegiar el amamantamiento, evitar la exposición a la nicotina, el alcohol y otras sustancias, cumplir con los esquemas de vacunación y permitir el uso del chupete una vez que el amamantamiento está bien establecido.

Horacio Lejarraga, profesor honorario de la UBA, lo sintetiza de la siguiente manera: “Lo que se han identificado en los estudios sobre muerte súbita son los llamados factores
de riesgo. Aquellas familias que no tienen estos factores de riesgo, tienen menos probabilidad de que les ocurra el problema". Para evitarlos, es necesario seguir las siguientes recomendaciones:

• Acostar al bebé boca arriba para dormirlo. Antes se los ponía boca abajo después de mamar porque se pensaba que así se evitaba que el bebé aspirara un vómito, pero ahora se sabe que eso es perjudicial; el niño respira mejor boca arriba.
• El lecho de la cuna debe ser firme y liso, deben evitarse los colchones blandos, que se hunden, y la abundancia de sábanas y colchas que pueden tapar la cara o la nariz del bebé.
• Evitar el calor excesivo en la habitación, algo que puede ser frecuente en el verano.
• Promover la alimentación a pecho. Si uno estudia un número grande de niños alimentados a pecho y otro alimentados con mamadera, encuentra que hay menos riesgo de muerte súbita entre los primeros.
• Ponerle el chupete para dormir.
• Cumplir con las vacunas recomendadas por las autoridades de salud.
• Evitar la contaminación del aire: humo, cigarrillo, polvo ambiental. También el consumo de drogas.
• Es recomendable que el bebé duerma en la misma habitación que los padres. No en la misma cama, sino en una cuna aparte.

"Hace unos cincuenta años muchos profesionales recomendaban dormir en habitación aparte. Esto, además de requerir una casa más grande (y ser por lo tanto más caro) es un factor de riesgo. Hay muchas cosas del conocimiento popular que hubo que cambiar. Por ejemplo, algunas abuelas decían que alzar mucho al bebé lo iba a malacostumbrar y después iba a 'querer estar alzado todo el tiempo'. Hoy sabemos que no, que cuanto más 'pegado a la madre' esté el primer año, más independiente será después. Los niños de muchos países africanos y del altiplano argentino-boliviano, donde las madres
llevan a a sus hijos a babucha, caminan solos un poco antes que los criados en cochecito”.

Para Bernardo Chomsky, ex jefe del Servicio de Neonatología del hospital Argerich, lo fundamental de esta revisión es que desaconseja taxativamente el colecho. “Porque acá y en otras partes se está difundiendo un concepto equivocado –explica–. Hay gente que lo está promoviendo. Sin embargo, no solo  puede producir aplastamiento y lesiones diversas, sino que está desaconsejado desde lo psicológico y para el desarrollo infantil. Eso me parece fundamental”.

Las recomendaciones de la AAP coinciden casi por completo con las que presenta el estudio Consideraciones sobre el sueño seguro del lactante, elaborado ya hace varios años por el Grupo de Trabajo en Muerte Súbita e Inesperada del Lactante de la Sociedad Argentina de Pediatría firmado por  Alejandro Jenik, Estela Grad, Virginia Orazi, Liliana Sapoznicoff, Letizia Fasola, Manuel Rocca Rivarola, Noemí Jacobi  y Norma Rossato.

“Alejandro Jenik y su grupo fueron de los primeros que investigaron el sueño seguro y el uso del chupete”, comenta Chomsky.

El concepto de muerte súbita se propuso en 1956 aplicado al fallecimiento de un chico con aparente buena salud. Luego, se definió el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) como la de un niño menor de un año que no se puede explicar después de un estudio exhaustivo del caso, incluyendo investigación de la escena, autopsia y revisión de la historia clínica. 

Los factores de riesgo asociados al SMSL (la posición de reposo, la utilización de ropa de cama inadecuada para el recién nacido y el colecho) pueden variar entre poblaciones. De acuerdo con el Programa Nacional para la Prevención del Síndrome de Muerte Súbita, en 2010, alrededor del 60% de los chicos dormían en posición supina; el 37,9%, de costado, y el 2,1 %, boca abajo. Otros factores de riesgo son el tabaquismo, el embarazo adolescente, el bajo nivel socioeconómico o educativo materno, la condición de madre soltera, la falta o disminución de cuidados y de controles prenatales, la ausencia de lactancia materna o la disminución de su duración.

Se cree que este cuadro ocurre cuando un bebé con vulnerabilidad intrínseca sufre un evento desencadenante, como puede ser un ambiente inseguro para dormir durante un período crítico del desarrollo.

La “hora sagrada”

Al nacer, los especialistas recomiendan el contacto piel con piel entre la madre y el recién nacido, más allá del método de alimentación o parto durante por lo menos una hora. Pero fuera de eso, ambos documentos subrayan que para reducir el riesgo de muerte relacionada con el sueño, los cuidadores deben poner al bebé acostado sobre su espalda. “Dormir de costado no es seguro y está desaconsejado”, destacan.

Contrariamente a lo que solía creerse, esta posición no aumenta el riesgo de asfixia y aspiración en lactantes, incluso para bebés con reflujo gastroesofágico. La anatomía de la vía área del lactante y sus mecanismos protegen contra la aspiración.

Además, la AAP recomienda no usar terapia posicional (es decir, elevación de la cabeza, posición lateral o boca abajo) para tratar los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico del lactante. “Elevar la cabecera de la cuna del bebé es ineficaz para reducir el reflujo y no se recomienda”, subrayan.

También destacan que “No hay evidencia de que colocar a los bebés de lado durante las primeras horas después del parto promueva la eliminación de líquido amniótico o disminuya el riesgo de aspiración”.

Debido a que “rolar” (girar de costado) en ropa de cama blanda es un factor de riesgo importante de muerte relacionada con el sueño, el ambiente para dormir de un bebé debe estar libre de todo excepto de una sábana ajustada.

La superficie para dormir debe ser firme, plana y no inclinada, sin ninguna otra ropa de cama u objetos suaves, como almohadas o juguetes de peluche. Las superficies de sueño con pendientes de más de 10 grados no son seguras para el sueño de los lactantes, advierten.

Las almohadas o almohadones no deben utilizarse como colchón sustituto ni sumados al colchón. También deben evitarse los cubre-colchones diseñados para hacer la superficie de sueño más blanda

En su trabajo, los expertos argentinos también destacan que el colchón debe ajustarse exactamente al tamaño de la cuna, de modo que no quede espacio entre medio, para evitar el riesgo de atrapamiento y asfixia. Tampoco hay que usar cintas colgantes, cables eléctricos, y cuerdas de cortinas, porque estas pueden presentar un riesgo de estrangulamiento.

Los dispositivos para sentarse, como asientos de automóviles, cochecitos, hamacas y portabebés no están recomendados para la hora de dormir, en especial para menores de cuatro meses.Y los asientos para auto solo deben utilizarse mientras estén viajando en el vehículo, siempre bajo la atención de un adulto y con las correas abrochadas.

Lactancia materna

El amamantamiento se asocia con un riesgo reducido de muerte súbita y su efecto aumenta si esta es exclusiva.

El documento de la AAP desaconseja el colecho, pero recomienda que los lactantes duerman cerca de la cama de los padres, aunque en una superficie separada durante por lo menos los primeros seis meses. “Existe evidencia de que dormir en la habitación de los padres pero en una superficie separada disminuye el riesgo de SMSL hasta un 50% –precisa–. Además, esta disposición es más probable que prevenga la asfixia, el estrangulamiento y el atrapamiento que puede ocurrir cuando el bebé está durmiendo en la cama del adulto (…) Compartir la habitación sin compartir la cama es una medida de protección para el primer año de vida, y no hay evidencia específica de cuándo podría ser seguro trasladar al bebé a una habitación separada antes del año de edad. Sin embargo, las tasas de muertes relacionadas con el sueño son más altas en los primeros 6 meses, así que compartir la habitación durante este período vulnerable es especialmente importante. Colocar la cuna cerca de la cama de los padres para que el lactante esté a la vista y al alcance de la mano puede facilitar la alimentación, el consuelo, y el seguimiento del niño y dar tranquilidad a los padres sobre la seguridad de su bebé. Esta disposición también reduce el riesgo de SMSL y elimina la posibilidad de asfixia, estrangulamiento y atrapamiento que puede ocurrir cuando el bebé está durmiendo en la cama del adulto”.

Entre los sitios potencialmente peligrosos se mencionan los sofás y sillones. Para los bebés, dormir allí aumentaría de 22 a 67 veces el riesgo de SMSL, asfixia por atrapamiento o acuñamiento entre los asientos o almohadones. Del mismo modo, compartir la cama con alguien cuyo estado de alerta o capacidad de despertarse se encuentren alterados por el cansancio o el uso de medicamentos sedantes u otras sustancias aumentaría el riesgo 10 veces, y compartir la cama con sábanas y frazadas blandas, entre dos y cinco.

Vestir al bebé con capas de ropa para mantenerlo calentito es preferible a usar mantas y otros revestimientos.

También sugieren que es conveniente ofrecer el chupete (sin cintas o juguetes) para siestas o sueño nocturno, pero sin obligarlo a que lo tome, si este lo rechaza. Los estudios indican que tendría un efecto protector contra la SMSL.

Este es otro punto con el que concuerda Chomsky. “El chico no solamente llora por hambre, puede hacerlo porque le duele la panza, porque quiere succionar, porque tiene sueño y por 20 razones más –dice–. Entonces, si cada vez que el chico está intranquilo, llora y se le da la teta, uno termina confundiéndolo. Estoy muy de acuerdo con el uso del chupete, una vez que está bien establecida la lactancia, porque el chico tiene una enorme necesidad de succión en los primeros meses de vida, y no solo para alimentarse. Siguiendo este concepto, en ninguna neonatología debería indicarse chupete”.

Por último, destacan que es importante vigilar el ambiente para evitar el humo de tabaco y el sobrecalentamiento.

Recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría para un sueño seguro durante el primer año de vida 
• Ponerlo a dormir boca arriba.
• El colchón debe ser firme y del mismo tamaño que la cuna.
• Compartir la habitación de los padres, pero no la cama.
• No colocar ningún tipo de objeto dentro de la cuna (almohada, nido, rollo, chichonera, edredones, colchas, frazadas gruesas o juguetes).

• Evitar el exceso de abrigo.
• Temperatura ambiente moderada.
• Ofrecer el chupete para dormir, cuando la lactancia esté bien establecida.
• Realizar los controles periódicos durante el embarazo.
• No fumar durante el embarazo.
• No exponer al niño al humo del tabaco.
• Promover la lactancia materna.
• Utilizar la silla de seguridad para auto (huevito) exclusivamente para viajar en un vehículo.
• Vacunación completa.