Pedro Orduñez, epidemiólogo, internista, doctor en salud pública, y asesor de prevención y control de enfermedades crónicas de la Organización Panamericana de la Salud, se disculpa por una leve afonía. La atribuye a la innumerable cantidad de charlas, encuentros con especialistas, reuniones con funcionarios del sistema de salud (tantos, que ya perdió la cuenta) que mantuvo durante su visita a Buenos Aires para participar del Congreso Argentino de Cardiología que acaba de finalizar. Él le puso el broche final con la conferencia de cierre.
Cubano de nacimiento hoy radicado en Washington, Estados Unidos, Orduñez se dedica desde hace décadas al estudio de las enfermedades cardiovasculares, pero en especial a la principal causa de todas ellas: la hipertensión. Al escucharlo, se entiende el sufrimiento de sus cuerdas vocales; tal es el entusiasmo, la pasión, la energía y la intensidad con que esgrime argumentos para persuadir a su interlocutor sobre la importancia de controlar este factor de riesgo que padeceremos nueve de cada diez personas (¡nueve de cada diez!) en algún momento entre el nacimiento y los 80 años. Hay que reconocer que es convincente.
“A ver cómo se lo pongo en números –se detiene por un momento para hacer aún más contundente su explicación–: entendidas como las que afectan el corazón y también el accidente cerebrovascular (ACV), en esta región, no hay ninguna enfermedad que mate a más personas, desde Canadá hasta la Argentina, incluyendo las islas del Caribe, que las enfermedades cardiovasculares. Ninguna. Hasta cuatro muertes de cada diez se deben a las cardiovasculares. Cuando uno pone todas juntas las causas que vienen después, tiene que reunir por lo menos 20 para que las superen. Vamos a decirlo de esta manera: entre la enfermedad isquémica del corazón (la que implica el estrechamiento o bloqueo de los vasos sanguíneos) y las cerebrovasculares, cuando uno las pone juntas, ocupan el 40% de toda la mortalidad. Lamentablemente, no tienen ni la atención ni la inversión que requieren, porque a la gente le han creado la idea de que morirse de enfermedad cardiovascular es poco significativo, es de lo uno se tiene que morir. ‘¡Qué bueno que murió de un infarto o de un ACV, y no de un cáncer!’, es lo que se suele decir”.
Pero además de causar muertes, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad prematura, de discapacidad, de carga de enfermedad y la que genera más impacto económico.
La enfermedad que no vemos
La mitad de esos cuadros se explica por la hipertensión. “Quiere decir, que si no tuviéramos hipertensión, habría un 50% menos de infartos y un 60% menos de ACV”, subraya el especialista. Los demás factores de riesgo son el consumo de tabaco (que explica el 15 o 20%), la dieta y los estilos de vida (por ejemplo, el sedentarismo).
“La dieta pesa mucho, pero, claro, es más ubicua y la gente no come lo que quiere, sino lo que puede –explica Orduñez–. Y le venden más barata una gaseosa que una botella de agua. Además, dentro de la dieta está la sal, que es muy dañina. Pero si solamente nos dedicáramos a los primeros [hipertensión y tabaquismo], tendríamos la capacidad, por lo menos teórica, de prevenir el 70% de los eventos cardiovasculares. ¿Se imagina lo que sería eso? Y ninguno de los dos es muy difícil de controlar”.
La hipertensión es una condición que puede detectarse y tratarse fácilmente con medicamentos seguros. “Pero los médicos suelen dar la excusa de que los pacientes no hacen caso, no se toman la presión ni los medicamentos... –comenta–. O que los medicamentos que da el gobierno no son de calidad. O que están en desacuerdo con que las enfermeras tengan un papel más activo en la prescripción de fármacos. Yo a todos les contesto que estamos así porque tenemos un modelo que no funciona hace mucho tiempo y seguimos insistiendo en la misma forma de hacer las cosas. Y claro, así usted no puede esperar un resultado diferente. Es un síntoma de demencia prematura –ironiza–. Hay que desmitificar aquello de que los pacientes son unos tontos, no tienen percepción de riesgo, se les olvida tomar los fármacos. No, lo que pasa es que si no se les explica clarito que la hipertensión es muy grave, y que la mayoría de la gente se muere de eso... Si a usted le dijeran: ‘Mire, si usted tiene la presión alta y no la tiene controlada, se puede morir mañana, o puede sufrir un ACV y quedarse con una hemiplejia’… Esa es la historia que tenemos que contar, pero no se cuenta”.
En este escenario, la Argentina, con una de las cifras de cardiólogos más alta de la región, no puede ufanarse de sus resultados en prevención. Por el contrario, de acuerdo con las estimaciones de la OPS, menos de un 20% de los pacientes con hipertensión la tiene controlada.
“A uno le cuesta trabajo creerlo –confiesa Orduñez–. Por ejemplo, en este país solamente sabe que tiene hipertensión arterial el 58% de la gente. Eso quiere decir que el 42% no conoce su condición. Solamente está en tratamiento el 70% de ellos, lo que significa que el 30%, aunque ya se le detectó hipertensión, no toma los medicamentos, porque no puede adquirirlos o no le llegan o por cualquier otra razón. Entonces, ¿cómo les vamos a echar la culpa a los pacientes? No, no… es la manera en que están organizados los servicios de salud. De los que ya tienen un médico que les indicó un tratamiento, se controla solo el 36%. Ese número en el contexto de la región es muy bajo. Podemos decir que extremadamente bajo, alrededor de la mitad del promedio regional. Y más si se considera que aquí salen cardiólogos de abajo de las piedras –enfatiza–. Tienen una escuela de cardiología fuerte, maestros ilustres, premios Nobel de Medicina. Y a pesar de las circunstancias económicas y políticas que ha tenido este país, como otros, aquí hay un cuerpo de conocimiento robusto y relevante. Además, el Ministerio de Salud, la sociedad hicieron esfuerzos para que la gente reciba tratamiento. Yo no creo que pueda ser lo más malo que hay en todo el continente. No me lo creo. No, definitivamente no. Cuando uno ve el esplendor de Buenos Aires, concluye que eso no puede ser”.
El programa "Hearts"
La literatura científica muestra la influencia que tienen los distintos factores de riesgo en el desarrollo de la hipertensión. Por ejemplo, no se registra en comunidades primitivas africanas, donde los individuos se alimentan de otra forma y tienen una vida activa. Por el contrario, la sociedad globalizada, con altos niveles de urbanización, stress y contaminación hace que la probabilidad de padecerla sea muy alta.
Para prevenir este flagelo, Orduñez coordina el programa “Hearts”, una iniciativa integral de reducción de riesgos que actualmente se implementa en 24 países, entre los cuales está la Argentina. Se trata de una iniciativa encabezada por los ministerios de Salud de cada país participante y que promueve mejoras en la detección, tratamiento y control de la hipertensión a través de un enfoque pragmático.
Se basa en la adopción de un protocolo de tratamiento estandarizado que integra componentes clave relacionados con la medición adecuada de la presión arterial, la evaluación del riesgo y el tratamiento, al tiempo que fortalece la integración de la diabetes y la enfermedad renal crónica en la atención primaria de salud.
“El primer paso es hacer el diagnóstico –detalla Orduñez–. Para eso, se necesita un aparato, pero también alguien que lo sepa usar. Cualquiera de las dos cosas puede echar a perder este negocio. No se trata de tomar la presión de cualquier manera. Cuando usted llega al consultorio, tiene que haberse quitado la chaqueta, descubrir el brazo, le tienen que poner el dispositivo tres centímetros por encima de la fosa braquial [la parte interna del codo], preguntarle si tomó café o fumó, si tiene la vejiga vacía, indicarle que ponga los pies en el piso, que no converse, que no mire el teléfono, que se siente en una silla con respaldo con la mano a la altura del corazón… Si no se cumple eso, la presión arterial que a usted le están diciendo no es fiable. Cualquiera de esos factores aumenta o disminuye el valor de la presión arterial. Pero, además, supongamos que se la toman con un aparato convencional. Esos equipos necesitan un entrenamiento, porque hay un ruidito que nos indica cuál es la ‘máxima’ y la ‘mínima’, y solamente los elegidos tienen oído para escucharlo. Eso no todos lo saben. Ahora, tenemos una manera de solucionarlo: equipos automáticos validados que se ponen en el brazo, el operador apreta una teclita, se inflan solos, registran y, si están validados, son mejores que cualquier otra técnica. Lo que pasa es que le voy a dar una mala noticia: menos del 20% de los manómetros que se venden en el mercado lo están”.
Según estudios publicados por el grupo de hipertensión de la Comisión Lancet, la inexactitud de la medición de la presión arterial es un problema grave y frecuente de la práctica clínica contemporánea. Ellos advirtieron que, de unos 3000 dispositivos “de manguito” para medir la presión arterial que se ofrecen hoy en el mercado, menos de 15% cuentan con evidencia publicada sobre su grado de exactitud. Y destacan que “La falta de políticas y regulaciones que promuevan el uso exclusivo de dispositivos de medición automatizados y clínicamente validados es un impedimento considerable para el éxito de la iniciativa Hearts".
Como el problema de la presión arterial elevada es tan común, Orduñez subraya que las buenas prácticas consisten en hacer una buena medición cuando la persona consulta por cualquier causa. Si excede los 140 mm de sistólica o “máxima” y los 90 mm de diastólica o “mínima”, el segundo paso es cumplir con el tratamiento… “Sí o sí –destaca Orduñez–. El problema es que lo que se hace con frecuencia es pedirle que vuelva siete veces al consultorio para repetir la medición, entonces usted piensa que no se trata de algo tan importante y no regresa más. Pero si la persona tiene presión alta, lo que recomiendan las guías es que comience con el tratamiento de inmediato. Si le suma un cambio en el estilo de vida, mejor, pero yo le aconsejo de buena fe que no confíe solamente en eso. Porque si no ha podido bajar de peso en la edad que tiene, si no ha podido iniciar un programa de actividad física, ¿usted cree que va a cambiar en cinco días para que la presión le baje? Falso. Y lo más riesgoso es andar por la calle con la presión arterial elevada. Entonces a los pacientes hay que decirles ‘coma más fruta’ o ‘haga ejercicio, y además de eso baje 10 kilos’… Pero le tiene que bajar la presión mañana y para eso es necesaria la medicación. Todo lo otro lo favorece, es complementario. No es una cosa o la otra”.
Y el tercer paso, una vez que comenzó el tratamiento, es asegurarse de que los niveles de presión van a estar por debajo de la meta.
Un modelo agotado
“La iniciativa Hearts es el programa bandera de la Organización Panamericana de la Salud para atender la hipertensión y prevenir la enfermedad cardiovascular –comenta Orduñez–. ¿Y qué dice? Que debe tener prioridad política, inversión, que se debe educar a la población, aumentar el diagnóstico y el acceso al tratamiento”.
Así como se hace con el fondo rotatorio de vacunas, que le permite a la OPS adquirir dosis para todo el continente a precios más convenientes, el programa Hearts propone sistematizar la compra de antihipertensivos para la región. “En lugar de solventar 50 diferentes, proponemos seleccionar una lista pequeña de los de mejor calidad, idealmente, los que se toman una vez por día y que combinan dos fármacos en una sola pastilla (aunque la dosis fija no es una solución para todo) –explica Orduñez–. Es la ciencia del sentido común: cuando uno compra un gran volumen, los precios se reducen y cada uno paga menos de su bolsillo. El gobierno paga menos de su cartera y usted paga menos impuestos. Hemos reunido la voluntad de los países y tenemos una lista basada en el concepto de solidaridad y panamericanismo”.
Para el funcionario de la OPS, el modelo tradicional está agotado y hay que buscar cómo cambiarlo. El Ministerio de Salud de la Nación se comprometió a implementar Hearts en varias jurisdicciones. Entre sus pautas, recomienda que el control de la hipertensión no esté solamente en manos de los médicos. Enfermeros e incluso agentes comunitarios bien entrenados pueden hacer el seguimiento. “Los sistemas centrados en el médico no funcionan para una enfermedad de este tipo –asegura–. La idea de Hearts se basa en compartir tareas y delegar responsabilidades. Pero además, en empoderar a la sociedad".
En un reciente número especial de la Revista Panamericana de Salud Pública dedicado a esta iniciativa (https://doi.org/10.26633/RPSP.2022.143), 25 trabajos describen la experiencia reunida hasta ahora y reportan resultados alentadores. La estrategia aumenta drásticamente los niveles de control de la hipertensión y eso tiene impacto en el ACV, en la enfermedad renal crónica, en diabetes [y en la ceguera como consecuencia de sus complicaciones], y también en demencia [causada por microderrames cerebrales].
“Se puede tener una cardiología de altísimo nivel, que ya sabemos que es para un grupo y no para todos, pero el infarto lo previene la hipertensión –dice Orduñez–. Yo no quiero que me pongan un stent, lo que quiero es que no me lo tengan que poner, porque una vez que me lo colocan soy un paciente de alto riesgo cardiovascular. Me salvaron para esta mitad del partido, pero mis arterias están enfermas. Eso resuelve un problema y no hay que quitarle mérito. Es excelente disponer de procedimientos de alta complejidad, pero teniendo además una medicina de prevención que permita ahorrarse eventos coronarios”.
Y concluye: “Si la Argentina aumentara el nivel de control poblacional solo del 20% al 50%, se podrían ahorrar 65.600 muertes por infarto y ACV”.
Cerrar sesión