Mientras todo hace pensar que el SARS-CoV-2 seguirá acompañándonos por un tiempo considerable, muchos se preguntan si convendría avanzar con una cuarta dosis de inmunización. Pero de acuerdo con la experiencia de países que tomaron esa decisión y con lo que indican diversos estudios, la mayoría de los especialistas consideran que en principio sería innecesario, con excepción de grupos específicos.
Tres dosis de vacuna, y hasta solo dos, serían suficientes para proteger a la mayoría de las personas de enfermedad grave y muerte durante mucho tiempo. Según al menos cuatro trabajos publicados en revistas científicas de primer nivel durante el último mes, el repertorio de anticuerpos producidos por nuestro organismo debería protegernos incluso de nuevas variantes, informó Apoorva Mandavilli en The New York Times. En los Estados Unidos, el Centro de Control Epidemiológico (CDC) hizo saber que no planea recomendar una cuarta dosis en el corto plazo. Y la misma línea adoptó por ahora el Ministerio de Salud de la Nación.
“No estamos hablando de cuarta dosis –destaca Juan Manuel Castelli, subsecretario de Estrategias Sanitarias–. La confusión viene de que las personas a las que había que administrarles dosis adicionales, como los inmunocomprometidos o los mayores de 50 que habían recibido dos dosis de Sinopharm y requirieron una tercera, a los cuatro meses tienen que completar el esquema. Hay países que lo están haciendo, pero internacionalmente todavía se está reuniendo evidencia para ver cuáles son los pasos a seguir”.
Para el biólogo molecular y experto en anticuerpos monoclonales Ernesto Resnik, “al menos por ahora, ya está todo hecho y agregar otro refuerzo solo haría subir el nivel de anticuerpos durante unos días, no mucho más. Un estudio en Israel mostró que otorga muy poco beneficio. Si el virus sigue dando vueltas en los próximos seis meses, quizás habrá que revisar la decisión”.
“La verdad es que por el momento no parece haber una evidencia fuerte a favor de la cuarta dosis –coincide la infectóloga Leda Guzzi–, por lo menos con las vacunas con que contamos hasta ahora. Los análisis que se hicieron en Israel, donde avanzaron con la cuarta dosis, no fueron claros en cuanto a beneficios. Aumentaba el nivel de anticuerpos neutralizantes, pero no evitaba la infección. La excepción son las personas inmunodeprimidas por enfermedades coexistentes o preexistentes que recibieron Sinopharm. En esos casos tal vez tenga sentido administrar un refuerzo. Si se reformulan las vacunas, puede que esto cambie y sea necesario aplicar un esquema nuevo. Lo mismo si aparece una nueva variante de preocupación”.
Según el jefe de Infectología del Cemic, Pablo Bonvehí, se aplicará una dosis adicional a inmunocomprometidos y mayores de 50 años vacunados con un esquema primario con Sinopharm y que hayan recibido la tercera.
“En el caso de los inmunocomprometidos ésta sería el verdadero refuerzo, ya que el esquema primario comprendería tres dosis –explica–. No todos los inmunocomprometidos tienen el mismo grado de afectación del sistema inmune, pero sabemos que la mayoría tiene menor respuesta que la población sana al esquema de dos dosis, por lo tanto el de tres dosis más refuerzo sería racional y ofrecería una mayor protección. En el grupo de los mayores de 50 vacunados con dos dosis de Sinopharm, es un poco mas complejo predecir respuesta luego de un refuerzo, ya que la vacuna utilizada para este último es muy variable, pero probablemente ofrezca algo más de protección en aquellos que recibieron la vacuna inactivada, que es un poco menos efectiva que las otras disponibles en el país”.
La inmunidad contra los virus no solo depende de los anticuerpos, que son lo que podríamos llamar la “fuerza de defensa rápida” del organismo y cuyos niveles suben después de cada inmunización para luego volver a caer, sino tal vez en mayor medida de los linfocitos T y B de memoria, que ponen en pie de alerta esas defensas una vez que aquellos caen. Aunque durante la pandemia la atención de los investigadores se centró mucho en los anticuerpos, más fáciles de medir (puede hacerse en una gota de sangre), pero cuyos niveles decaen con los meses, se sabe que los linfocitos T perduran durante años o incluso décadas.
“Hay varias ramas de inmunidad frente a la infección por SARS-CoV-2 –subraya el inmunólogo Gabriel Rabinovich, del Instituto de Biología y Medicina Experimental (Ibyme), del Conicet–. La innata y la adaptativa. En esta última tenemos los linfocitos T y los linfocitos B. Los B son los encargados de producir anticuerpos y los T (CD8 y CD4) eliminan a las células infectadas. Además, colaboran con los linfocitos B para la producción de anticuerpos. Las células de memoria circulan en la sangre y por los tejidos esperando que ingrese nuevamente el virus. Cuando se presenta el antígeno, tanto por infección como por vacunación, éstos se activan y generan el repertorio de memoria inmunológica”.
Y enseguida agrega: “La respuesta de memoria tiene una gran duración. De hecho frente al SARS-CoV-1, se detectó memoria inmunológica (linfocitos T) once años después de la infección. Por eso, más allá de detectar anticuerpos, que declinan rápidamente, es importante medir la frecuencia de linfocitos T de memoria específicos de SARS-COV-2. Aunque no tengamos anticuerpos, esos linfocitos siguen circulando y van a generar un pool que se expande y prolifera ante el ingreso del antígeno”.
“Aunque sé que es complicado, para decidir cuántas dosis de vacunas hay que administrar, lo ideal sería hacer una inmunización personalizada –concluye Rabinovich–. Tener una idea de la memoria que se generó con las dosis anteriores y poder evaluar si es suficiente. Muchas veces, una persona no tiene anticuerpos, pero sí tiene linfocitos T o B de memoria que están circulando y ante el reingreso del virus pueden producir anticuerpos. Por otro lado, a individuos que cuyos linfocitos están más ‘agotados’, más ‘exhaustos’, se les podría dar una cuarta dosis como para poder potenciarlos”.
La evidencia con la que se cuenta hasta el momento sugiere que las células de memoria declinan muy lentamente. Esto explicaría porqué personas inmunizadas con dos o tres dosis se infectaron con Ómicron, pero solo un pequeño porcentaje de ellas tuvieron cuadros graves.
“Hay que diferenciar el esquema primario del refuerzo –explica Daniela Hozbor, investigadora del Conicet en el Instituto de Bioquímica y Biología Molecular, de la Facultad de Ciencias Exactas de la Universidad Nacional de La Plata –. Con el primario lo que uno hace es conferir un nivel de inmunidad para proteger en primer lugar contra el daño grave y la muerte, si además se previene infección, mejor. El refuerzo prolonga en el tiempo esa respuesta inmunológica. En el caso de las vacunas contra Covid hubo que agregar refuerzos para mantener la inmunidad, que depende no solo de lo que nos pasa a nosotros, de las poblaciones celulares que se activan, sino también de la evolución del virus. Entonces, para la población general hubo un esquema primario y, cuatro meses después, se recomendó un refuerzo. Para aquellos cuyo sistema inmunológico no funciona al 100%, el esquema primario fue de tres dosis. En ellos se habla de esa cuarta dosis, que vendría a ser el refuerzo”.
En el caso de las vacunas de virus inactivado (Sinopharm), se vio que en la población de mayor edad y en los inmunocomprometidos esa respuesta inmunológica no fue del todo robusta para hacer frente a Ómicron y por eso necesitan esa cuarta dosis.
“No hay nada que marque la necesidad de indicarla para la población en general; sin embargo –concluye Hozbor–, pero estamos todos atentos para ver cómo evoluciona la pandemia”.
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