Es un hecho comprobado que, contrariamente a lo que se dijo durante más de un año, el modo prioritario y casi excluyente en que se transmite el SARS-CoV-2, agente causal de la pandemia de coronavirus responsable de más de 110.000 muertes en el país, es la inhalación de aerosoles, gotitas minúsculas que exhalamos al respirar, hablar, toser, gritar o cantar, y que se mantienen flotando en el aire. Pero un trabajo que se publica hoy en Science (Wang et al. Science 373, eabd9149, 2021)muestra que esta forma de transmisión no es privativa del SARS, sino que la comparten muchos otros virus respiratorios. Probablemente, todos.
“El SARS, el MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio), la gripe, el sarampión y los rinovirus que causan el resfrío común pueden propagarse a través de aerosoles que se acumulan en el aire de espacios interiores y permanecer en él durante horas”, afirman los autores.
“En 1910, Charles Chapin negó que las enfermedades fueran por el aire y esa noción se convirtió en un dogma –explica desde los Estados Unidos, donde investiga en la Universidad de Colorado en Boulder, el español José Luis Jiménez, uno de los firmantes del trabajo y referente mundial en el estudio de aerosoles–. Luego se demostró que algunas lo hacían, pero solo se aceptaba si podía probarse más allá de ninguna duda. Así, en 1962 se mostró para la tuberculosis, y en los ochenta para el sarampión y la varicela. Esas sí estaban aceptadas. Pero tanto el primer SARS [que produjo un brote en Oriente en 2003], como el MERS, la gripe o los catarros seguían considerándose enfermedades de propagación ‘por gotas’. Lo que nosotros decimos es que, si miras la literatura científica, las pruebas de que se propagan por el aire ya están ahí, se hicieron los estudios y se publicaron, pero las instituciones sanitarias internacionales no los aceptaron. Por ejemplo, si vas a la página de la OMS, no menciona los aerosoles con respecto a la gripe. Esta parte la habían ignorado, porque la tradición de que iba por gotas y superficies era muy fuerte. Lo mismo que nos dimos cuenta que estaba pasando con la Covid, que decían que iba por gotas y superficies a pesar de que no tenían pruebas, ha pasado durante décadas con la gripe y otras enfermedades respiratorias”.
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Pruebas irrevocables
Tal como explican en el material de prensa que acompaña el estudio y en el sumario que publica Science, durante el último siglo y al comienzo de esta pandemia, la creencia dominante era que los virus respiratorios, incluido el SARS-CoV-2, se propagaban principalmente a través de gotas producidas cuando las personas infectadas tosen o estornudan, o al tocar superficies contaminadas. Sin embargo, ese tipo de transmisión no puede explicar los numerosos brotes de superpropagación observados durante la pandemia de COVID-19, o la transmisión mucho más alta que se produce en interiores, en comparación con la que se produce al aire libre.
“El fuerte efecto de la ventilación, la bien documentada transmisión a larga distancia, y la que se observa a pesar del uso de máscaras y protección ocular, la alta frecuencia de eventos supercontagiadores en interiores, experimentos en animales y simulaciones sobre el flujo de aire ofrecen evidencia sólida e inequívoca para respaldar que el SARS-CoV-2 se transmite por aerosoles –afirman los científicos–. Se vio que la transmisión por ‘fomites’ (gotas más pesadas) es mucho menos eficiente y solo es dominante cuando los individuos están conversando dentro de un rango de 20 cm de distancia. Aunque tanto los aerosoles como las gotitas pueden ser exhaladas por individuos infectados, estas últimas caen rápidamente al suelo o a las superficies en segundos, mientras los aerosoles se mantienen en el aire”.
Antes de la Covid-19, el límite de tamaño estimado que separaba a los aerosoles (que flotan como el humo) de las gotas (que caen al suelo) se había establecido en 5 µm (micras); sin embargo, los científicos subrayan que el límite correcto es 100 µm. Hasta ese tamaño, las partículas pueden permanecer suspendidas en el aire durante más de cinco segundos (desde una altura de 1,5 metros), viajar más allá de un metro de la persona infectada y ser inhaladas.
“La mayoría de los aerosoles producidos por actividades respiratorias tienen diámetros menores de 5 µm, lo que les permite llegar a los bronquiolos y alveolos y depositarse allí. Los estudios encuentran que los virus están más concentrados en aerosoles de menos de 5 µm”, afirma en el comunicado Josué Sznitman, investigador en fisiología pulmonar en el Technion, el Instituto Israelí de Tecnología, y coautor de la revisión.
Y explica Jiménez: “En una habitación a temperatura normal, de alrededor de 20 grados, los aerosoles suelen durar alrededor de una hora suspendidos, porque estos virus van perdiendo efectividad, a no ser que se encuentren en un sitio muy frío. Por ejemplo, en los frigoríficos, donde están a diez grados o menos, se mantienen más y esa es la razón por la que ha habido muchos brotes en esos lugares”.
Asegurar tasas de ventilación y filtración suficientes, y evitar la recirculación de aire permite reducir la transmisión por aerosoles que contienen virus infecciosos. “Medir CO2 con sensores portátiles ayuda a verificar que la ventilación sea suficiente, y la implementación de purificadores portátiles reduce las concentraciones de aerosoles exhalados que pueden contener virus”, agrega Jiménez.
Por otro lado, las mamparas de plexiglás que se usan comúnmente para bloquear las gotas de la tos y los estornudos en espacios interiores pueden "impedir una ventilación adecuada y crear exposiciones más altas para algunas personas –detalla también en el comunicado Linsey Marr de Virginia Tech, que viene estudiando la transmisión de patógenos por el aire durante más de una década–. No son recomendables, excepto para interacciones breves y cara a cara, pero incluso en ese caso, las mascarillas son más importantes porque ayudan a eliminar los aerosoles, mientras que las mamparas simplemente los desvían".
Ante la variante Delta
Con el aumento de las infecciones causadas por la variante Delta y la aparición de infecciones en personas vacunadas, los expertos aconsejan sumar protecciones. Se trata de usar múltiples defensas simultáneas, como la vacunación, las mascarillas y la ventilación. “Es poco probable que una sola estrategia sea lo suficientemente eficaz como para eliminar la transmisión de variantes emergentes del SARS-CoV-2”, observa Seema Lakdawala, viróloga de la Universidad de Pittsburgh en EEUU.
Jiménez coincide en que “Con la variante Delta se necesitan más medidas. Es como dos o tres veces más contagiosa y parece que afecta más a los niños que la anterior. Entonces, cosas que antes funcionaban porque la Covid inicial no era tan contagiosa, ahora ya no nos van a resultar tan bien. Por supuesto, seguirá siendo positivo abrir las ventanas y usar barbijo, pero ya no cualquiera, hay que tratar de tener los de mejor calidad y que estén bien ajustados a la cara. Y el distanciamiento también está bien: habría que tener menos gente en los lugares cerrados. La medida más eficaz siempre es hacer todo lo que se pueda al aire libre. Los días que haga buen tiempo, dar clases al aire libre disminuye mucho el riesgo. Y en el transporte público, además de mantener las ventanas abiertas, tratar de no hablar. Sabemos que durante la charla salen muchísimos aerosoles al aire. Y mantenerse callado es gratis”.
En esta revisión de más de 200 trabajos científicos, “Wang y colaboradores, que son referentes internacionales en este tema, como Linsey Marr, José Luis Jimenéz y Kimberly Prather, entre otros, muestran que el principal motor de la pandemia es la transmisión por aire, a través de aerosoles que son partículas muy pequeñas de saliva que no se ven y que emitimos en todas las actividades respiratorias –explica Andrea Pineda, investigadora del Centro de Investigaciones del Mar y la Atmósfera (CIMA) de la Facultad de Ciencias Exactas de la UBA, que no participó en el estudio–. Es un trabajo muy importante porque reconocer que ésta es la forma en que la gente se está contagiando es lo que puede permitir adoptar medidas de mitigación adecuadas. Al principio, dedicamos mucho tiempo y dinero a la higiene y desinfección de superficies; hoy sabemos que la transmisión por fómites (es decir el contagio por tocar una superficie contaminada) es poco probable. Entonces debemos cambiar el chip y poner el foco en las medidas para prevenir el contagio por aerosoles”.
Para Pineda, lo primero que hay que entender es que la probabilidad de contagio aumenta con la exposición (cuántos aerosoles infectivos inhalamos) y que ésta depende de la concentración de aerosoles y del tiempo durante el cual respiramos esa concentración. O sea que es posible infectarnos respirando muchos aerosoles en poco tiempo (contagio en proximidad o de corto alcance) o pocos aerosoles en mucho tiempo (contagio a distancia o de largo alcance). Esta última es la que causa los eventos de supercontagio (es decir, cuando una persona contagia a varias) que en general ocurren en ambientes cerrados mal ventilados. Las principales medidas para evitar el contagio por aire son usar barbijo de al menos dos capas con buen ajuste a toda la cara, mantener la distancia, ventilar los ambientes permanentemente y reducir el tiempo de exposición y la cantidad de personas en lugares cerrados. Como ninguna es ciento por ciento efectiva, lo que se propone es que se adopten todas las posibles: cuantas más medidas usemos menor será el riesgo de contagiarnos.
“También es importante comprender que las medidas son más o menos efectivas en distintas situaciones –agrega–. Por ejemplo, la ventilación es la medida más eficaz para disminuir la probabilidad de tener un evento de supercontagio, pero no resuelve el problema de la transmisión en proximidad. Para evitar contagiarnos de esta manera, distancia y barbijo es lo más importante. Entonces, en caso de tener que reducir una para poder realizar una actividad, debería reforzarse la otra. En este sentido y ante la presencia de variantes más contagiosas como la Delta, lo que se está promoviendo es que se reglamenten las características mínimas que deben cumplir los barbijos para ser efectivos.
“La vía aérea es más compleja que las otras formas contagio, pero existen medidas que pueden ser muy efectivas si se implementan bien –dice Pineda–. Lamentablemente la OMS ha sido muy lenta para reconocer esto y quedó en manos de cada país buscar información científica que permitiera implementar medidas de mitigación adecuadas. Nosotros en este sentido estamos adelantados en relación a muchos países. Tenemos una campaña oficial con medidas para prevenir el contagio por aire, recomendaciones sobre ventilación y el uso de sensores de CO2 para su control (https://www.argentina.gob.ar/ciencia/unidad-coronavirus/ventilar). Pero muchos países todavía siguen malgastando recursos en medidas que se sabe que no sirven y hasta pueden tener efectos negativos como el uso de barreras de plexiglass (que limitan la ventilación), los ozonizadores (que emiten este gas que es tóxico para las personas) o la desinfección constante de superficies (que utilizada en exceso puede afectar la salud)”.
Por su parte, el físico Jorge Aliaga, que promueve desde hace meses el uso de medidores de dióxido de carbono en ambientes cerrados para evaluar qué tan “respirado” está el aire, comenta que Jiménez y sus coautores ahora publican en una revista con referato lo que venían diciendo desde hace meses: que había una subestimación por parte de la medicina del contagio por aerosoles no solo en Covid, sino en las enfermedades respiratorias en general.
“Pasada la pandemia, a mí me parece que habría que incorporar la idea de que así como en su momento en CABA se incineraba basura y uno llegaba a la ciudad y veía arriba un hongo negro, y luego eso dejó de ocurrir y el aire estuvo mucho más limpio, de la misma forma el aire interior tiene que estar mucho más limpio y no tenemos que encerrarnos tanto. Eso es algo importante a incorporar para el futuro. En ese contexto, el uso de medidores de CO2 como una herramienta para verificar que uno no está demasiado encerrado debería utilizarse de rutina. Probablemente, a medida que progrese ‘la Internet de las cosas’ y todos los equipos de la casa estén conectados al wifi e interactuando, también habrá equipos de aire acondicionado con medidores de dióxido de carbono”.
En contexto de pandemia, subraya el científico, si uno va a aumentar los aforos, es decir el número de personas aceptadas dentro del mismo espacio, habrá mayor necesidad de ventilar. “Siempre teniendo en cuenta que a corta distancia la ventilación no alcanza y lo único que termina ofreciendo algún tipo de protección es un barbijo bien ajustado –aclara–. Cada vez resulta más importante controlar que el aire no esté muy ‘respirado’ y la forma más fácil de hacerlo es con los medidores”.
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