Estudios realizados hace ya más de diez años mostraban que las mujeres prefieren el parto natural al quirúrgico. Sin embargo, y a pesar de que hay evidencias de que el mecanismo que diseñó la naturaleza presenta menos complicaciones que la intervención en el quirófano, y de las campañas que recomiendan insistentemente "normalizar" el parto y preferir la vía vaginal, la cantidad de cesáreas realizadas en el país supera en mucho la tasa sugerida por distintas instituciones sanitarias.
Se calcula que el 37% de los partos en el sector público de CABA son por cesárea (en el privado podrían rondar entre el 50 y el 70%), aunque hace dos décadas que la Organización Mundial de la Salud recomienda que no excedan el 15%. Es más, desde hace por lo menos diez años, las cesáreas aumentan a un ritmo del 1% anual.
Para intentar desarrollar herramientas que orienten a las personas embarazadas, a los médicos y las instituciones en la elección del modo de parto más adecuado, se puso en marcha la estrategia Quali-Dec, coordinada en el país por el Centro Rosarino de Estudios Perinatales (CREP). “En este momento estamos terminando la etapa de implementación, en la que hicimos una encuesta que indagó acerca de aspectos biológicos, de la satisfacción y del status socioeconómico y cultural de las mujeres que tuvieron su parto en el Hospital Santojanni –explica Guillermo Carroli, obstetra e investigador que coordina el proyecto–. El 1° de julio empezamos a implementar la intervención en los ocho hospitales de CABA: vamos a distribuir entre las gestantes que concurren a su control folletos informativos para que conozcan los beneficios y los riesgos de la cesárea, comenzará el proceso para que las mujeres en el trabajo de parto estén acompañadas por alguien de su elección y también las auditorías de las cesáreas para evaluar si eran evitables”.
Riesgos y beneficios
La iniciativa se pondrá en marcha de manera simultánea en cuatro países (Argentina, Burkina Faso, Tailandia y Vietnam) durante dos años y aborda la promoción de la salud, los derechos y el empoderamiento de la mujer, la utilización de las mejores prácticas clínicas por parte de los profesionales de la salud y la oportuna disponibilidad de los datos necesarios para la toma de decisiones. Todo enfocado en las embarazadas de bajo riesgo, que son el grupo que más contribuye a las cesáreas innecesarias.
Es abundante la literatura que indica que, en lugar de ser más seguras, las cesáreas realizadas en ausencia de indicaciones médicas aumentan riesgos. Ya en 2010, un análisis de casi 300.000 partos publicado en The British Medical Journal y firmado por J. P. Souza y colegas, del programa de reproducción humana de la OMS, concluyó que este procedimiento estaba asociado con hasta tres veces más complicaciones maternas (transfusiones de sangre, admisión en unidades de tratamiento intensivo e histerectomía, entre otros).
Cuando una cesárea tiene justificación clínica, su aplicación disminuye la morbimortalidad materna y perinatal. Cuando las tasas de cesárea sin justificación clínica aumentan, también lo hacen estos indicadores. Se estima que cuando la tasa es mayor al 15% previene algo que tiene tan bajas chances de ocurrir que es insignificante, y entonces aumenta otros riesgos.
“Las razones médicas que nos llevan a intentar que se reduzcan las cesáreas es que, cuando la tasa supera el 25%, se enferman más la madre y el niño, y se mueren más las madres y los recién nacidos –dice Carroli–. Cuando se supera ese número, comprobamos que empiezan a crecer sostenidamente ciertas complicaciones y la muerte materna. Aumentan la hemorragia posparto, las transfusiones de sangre, la infección, la histerectomía (extirpación del útero), los días de internación en terapia intensiva y dentro de una institución y, en el recién nacido, la mortalidad y los días en terapia intensiva. Es decir, que se le produce un perjuicio a la mamá y a su hijo, sin contar lo que va a pasar si se suman dos, tres o cuatro. Con el incremento de estas operaciones, empieza a aparecer un cuadro que se llama ‘placenta accreta’, en el que ésta se adhiere anormalmente al útero y por consiguiente produce más hemorragia después del parto y aumenta el riesgo de histerectomía. Es una situación de riesgo para la madre que crece con el número de cesáreas”.
Cesárea previa
Aunque es común que a las mujeres que ya pasaron por una de estas intervenciones se les vuelva a recomendar en los siguientes nacimientos, la práctica demuestra que alrededor de dos tercios de las que tuvieron una cesárea previa pueden tener luego un parto vaginal. “Entre un 60 y un 70% de ellas, bien controladas y con todo lo que ofrece un hospital de buen nivel, pueden hacerlo”, afirma Carroli.
Para que cuenten con información precisa, el proyecto Quali-Dec incluye un folleto que las gestantes recibirán en las consultas prenatales. “En este momento está tan arraigada la idea de que la cesárea no tiene ningún efecto adverso, que solo ofrece beneficios, que por eso se la prefiere en muchos casos –dice Carroli–. Este material está basado en la más sólida evidencia disponible, para que la mujer pueda conocer los riesgos y beneficios tanto de la cesárea como del parto vaginal. Y en cierta manera, cuáles serían las indicaciones. Por ejemplo, cuando el bebe está ‘sentado’ o ‘de cola’, corresponde una cesárea. Lo mismo si la placenta obstruye el canal de parto”.
Por otro lado, su uso excesivo e innecesario en países de bajos y medianos ingresos sobreutiliza recursos materiales y humanos que son esenciales para el cuidado de la población, lo que tiene un impacto negativo tanto en el acceso universal a los servicios de salud, como en la salud materna e infantil.“En última instancia –concluye Carroli–, cuando se hacen cesáreas innecesarias, no solamente estamos haciendo daño, sino que estamos malutilizando el dinero que permitiría mejorar la salud de otro sector de la población que lo está necesitando: por ejemplo, los chicos prematuros, de muy bajo peso (menos de 1500 gramos), cuya sobrevida ronda el 25%”.
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