El primer lustro de vida es crítico para el futuro. A los dos años, por ejemplo, el cerebro ya alcanza el 80% de su peso definitivo y se forman más de un millón de sinapsis (conexiones neuronales) por segundo. Ese lapso es una etapa de grandes oportunidades, pero en el que las circunstancias desfavorables también pueden dejar huellas imborrables.
Por esto es fundamental contar con parámetros que permitan monitorear cómo avanza el desarrollo infantil. La mayoría de los países utilizan indicadores negativos; como la mortalidad, la baja talla y otros, que son necesarios, pero insuficientes, porque solo detectan eventos adversos o patologías, y no permiten inferir nada de la población que no está afectada.
“Si decimos, por ejemplo, que en la Argentina la mortalidad infantil es del nueve por mil, significa que de cada 1000 chicos que nacen, mueren nueve en el primer año, pero no nos indica nada de la salud de los 991 que no mueren –explica el doctor Horacio Lejarraga, pediatra y profesor honorario de la Universidad de Buenos Aires, y coautor de El desarrollo infantil en la Argentina, con la matemática Diana Kelmansky–. Es necesario contar con indicadores de toda la población, y no solamente de los que mueren o enferman”.
Con esta idea en mente, Lejarraga y Kelmansky, investigadora del Instituto de Cálculo de la Facultad de Ciencias Exactas de la UBA, desarrollaron lo que llaman “indicadores positivos”: al contrario de los tradicionales, surgen de pautas deseables de crecimiento físico y desarrollo psicomotor.
“Permiten el monitoreo del desarrollo entre el nacimiento y los cinco años, y se refieren no a individuos, sino a poblaciones –explica Lejarraga–. Son para uso en salud pública, confiables, no requieren grandes inversiones y resultan sencillos de obtener por personal de atención primaria como parte de su actividad asistencial cotidiana”.
El crecimiento y desarrollo son la vía final en la que confluyen todos los determinantes biológicos y ambientales, y esto los convierte en un eje alrededor del cual pueden articularse los cuidados de la población infantil. Con esta intención y para poder actuar precozmente con programas adecuados, la Secretaría de Salud del partido de Pila, ubicado en el centro de la Provincia de Buenos Aires, lanzó una iniciativa pionera para relevar estos indicadores en su población, algo más de 5000 personas, entre las cuales alrededor de 500 son chicos dentro de ese rango de edad.
“Con una colega psicóloga queríamos implementar la ‘Prueba Nacional de Pesquisa’ [Prunape, un test sencillo, de bajo costo, destinado a la detección de problemas "inaparentes" del desarrollo en niños menores de seis años] –cuenta Mariana Duarte, titular de Salud de Pila–. Los proyectos de investigación no son lo habitual para nosotros. De hecho, es la primera vez que el municipio recibe asesoramiento y apoyo técnico de la UBA en estas condiciones. Pero le mandé un correo electrónico al doctor Lejarraga para pedirle asesoramiento, me contestó en el día, y más o menos en febrero nos pusimos a trabajar en este proyecto que nos pareció el que teníamos que poner en práctica. Lo charlé con el intendente, Sebastián Walker, y dispuso todo lo necesario para que se concretara, porque aunque no son tantos niños, requiere un presupuesto extra”.
Pila fue creado por Juan Manuel de Rosas el 25 de diciembre de 1839. Es muy extenso, pero con baja densidad poblacional. Se trata de una comunidad compuesta mayormente por gente de campo, que no presenta índices extremos de pobreza, altas condiciones de vulnerabilidad ni dificultades alimentarias.
“Hay un estado presente, todos tienen trabajo y acceso a la educación, los servicios y la salud pública –destaca Duarte–. No tenemos efectores privados de salud, pero contamos con un hospital municipal polivalente, una nueva unidad sanitaria inaugurada este año y otra unidad sanitaria rural”. Es un municipio con escuelas, jardines de infantes, teatro, cine, cooperativa, y el primero del país que implementa este programa con fondos propios.
Las acciones empezaron formalmente el 1° de agosto. El primer paso es la elaboración del índice de desarrollo infantil a través de una evaluación del peso, talla y pautas de neurodesarrollo adecuados a la edad. “Lo novedoso en este caso es que vamos a ver no a algunos, sino a todos los chicos del partido –explica Duarte, que es médica generalista y trabajó muchos años como médica rural–. Primero, articulamos con [la Secretaría de] Educación para saber cuántos niños teníamos y dónde estaban. Hay un jardín de alrededor de 190 niños, otro de 30 o 40, otro en un paraje rural, al que concurren entre 12 y 15, y seis espacios de educación inicial de matrícula única. Son pequeños establecimientos rurales con una docente o dos, en los que los chicos están agrupados en una sola sala. Después, en el Registro Civil local obtuvimos los datos de los nacidos desde 2017 en adelante para conocer a los que no están escolarizados, ya que a los de entre 45 días, y dos o tres años los tenemos que ir a buscar”.
La prueba (que insume entre 12 y 15 minutos por chico) consiste en pesarlos y medirlos, y evaluar algunos parámetros como la presencia de “sonrisa social” a los 45 días, si usan pañales, si son capaces de copiar una cruz o decir una frase completa, si pueden apilar una torre con cubos, si hacen la “pinza digital” [que indica destreza manual] a los tres años, si pueden caminar “talón-punta” [con un pie delante del otro], si son capaces de dibujar la figura humana de seis partes a los cinco años o si reconocen colores.
Aunque la toma de las mediciones y tests es sencilla, las dificultades logísticas no fueron despreciables. Se hizo una reunión por zoom con las directoras de los jardines y los chicos para explicarles de qué se trata la iniciativa, porque el partido tiene más de 3400 kilómetros cuadrados. Así, por ejemplo, hay un jardín al que concurren ocho chicos que está a 100 kilómetros por camino de tierra.
Una vez obtenidas las autorizaciones y tras una capacitación del personal de campo (pediatras y enfermeros/as) a cargo de Lejarraga y Kelmansky, hace alrededor de un mes comenzaron a “salir al territorio”. Los cinco pediatras y una médica generalista que participan hicieron una prueba piloto para evaluar la dispersión en las mediciones. “Citamos a unos 20 niños para que dos médicos los midieran parados y a otros 20, acostados, y se compararon las diferencias –explica Duarte–. Para evitar imprecisiones, usamos el mismo estadiómetro [para medir la talla] de pie y de camilla para todas las pruebas. Dos balanzas electrónicas de la misma marca y modelo para todos los bebés. Y dos balanzas electrónicas de pie para todos los chicos. Además, como estamos en campaña nacional de vacunación contra sarampión, rubeola, paperas y polio, aprovechamos y hacemos todo junto”. Y cuando detectan problemas que requieren atención inmediata, toman contacto con las familias o disponen otro tipo de atención sanitaria.
“Los gobiernos necesitan una herramienta de evaluación de las poblaciones –subraya Lejarraga–. Esto arroja pautas para calcular con qué velocidad se va desarrollando una población. Es un indicador dinámico muy interesante. En el caso de los niños en la edad más crítica [0 a 5 años], que es cuando el impacto del ambiente tiene efecto permanente, lo que proponemos es vigilar el crecimiento y el desarrollo con algo muy sencillo que se puede hacer en los centros de salud. Le tomamos unas pocas pautas a cada chico y evaluamos a la población. El resultado no es averiguar si un niño en particular está afectado; ese es un enfoque clínico. Esto es hacer monitoreo de una población y tiene la virtud de que permite establecer comparaciones. Es decir, es una forma de evaluar a la población entera de una forma muy económica, sin encuestas, sin préstamos del Banco Mundial…”
En Pila eligieron la estrategia de ir a los jardines y a los domicilios, pero en poblaciones más grandes la idea es medir a los niños en su asistencia espontánea a los centros de salud, porque lo habitual es que a se los mide y se los pesa cuando concurren a un centro de salud o un consultorio, para control o para vacunarse. Eso ya se hace, no es nada nuevo. Lo único diferente en este caso es que el profesional de la salud tiene que anotarlo en un registro y agregarle estas otras pautas de desarrollo. Eso se envía al centro que reúne y procesa los datos donde Lejarraga y Kelmansky elaboran el “índice de desarrollo”.
“La idea es que esto se aplique a todos los chicos que concurren a un centro de salud. Lo único que hace el pediatra es que a todos los chicos que vienen los mide, lo pesa y les hace el test, les toma la fecha de nacimiento y registra el día de la consulta –destaca Lejarraga–. La máquina calcula la edad exacta en forma automática. Nosotros después ajustamos los resultados con respecto a la edad porque tenemos la base de datos. O sea, lo nuevo es el procesamiento matemático que desarrollamos. Es la forma de evaluar las intervenciones de política pública. Saber, por ejemplo, si se hizo una campaña de estimulación de la lectura o del lenguaje, y los chicos se desarrollan mejor que el año anterior, o si es necesario intervenir para corregir deficiencias”.
El sistema no existe en otros países, pero la idea de medir “indicadores positivos” no es nueva. La promueven epidemiólogos, científicos, políticos, economistas, como Joseph Stiglitz o Amartya Sen, y sociólogos como Jean-Paul Fitoussi.
“De los cero a los cinco años es una franja de edad en la que las injurias nutricionales producen efectos que pueden ser permanentes. Pero las intervenciones positivas también –subraya Lejarraga–. Hay trabajos que muestran que si uno les enseña a leer y les cuenta cuentos a los chicos de jardín de infantes, puede recuperar retrasos del desarrollo. Estudiamos a 12.000 chicos de poblaciones vulneradas y pudimos ver que el primer año se desarrollan muy bien porque la madre es suficiente para protegerlos, les da todo lo que necesitan. Pero cuando empiezan a caminar y a deambular por los basurales, empiezan a padecer infecciones o contaminación con plomo, lastimaduras, anemia, internaciones por diarrea, bronquiolitis… Todo eso hace que empiecen a retrasarse. Sin embargo, si a los cuatro años van al jardín pueden recuperar parte de ese déficit. Este instrumento es muy valioso para trazar estrategias que promuevan el desarrollo, si fueran necesarias”.
Duarte espera terminar de evaluar a los chicos escolarizados en diciembre y en enero, a los más pequeños. El cálculo final del índice de desarrollo infantil de Pila podría estar listo para marzo.
“Queremos saber cómo estamos con respecto a los valores de referencia nacionales –afirma–. Si detectamos un retraso en la deambulación, por ejemplo, trazaremos una política pública para estimular ese tipo de motricidad. Nos interesa empezar a pensar las acciones para la infancia a partir de una mirada sobre lo que nos pasa a nosotros. Tomar decisiones de acuerdo con lo que nos indique la evaluación y volver a evaluar dentro de dos años. Después, nuestra idea es compartir esta experiencia para que se haga en muchos lugares del país”.
“Las autoridades y organismos financiadores de la salud todavía no tienen completamente incorporados los indicadores positivos, pero los van a necesitar”, coincide Lejarraga.
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