Un año y medio después de que las autoridades sanitarias de Wuhan informaran sobre la aparición de 27 personas diagnosticadas con un síndrome respiratorio agudo grave de origen desconocido, el virus SARS-COV-2 dio lugar a una genealogía profusa: los detectives genéticos que siguen sus rastros ya establecieron más de 1300 linajes, que se caracterizan por un conjunto particular de mutaciones en el genoma viral y que tienen un ancestro común directo.
Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decretó que únicamente cuatro de entre todas estas “variantes” son “de preocupación” (VOC, según sus siglas en inglés por variant of concern, cuando existe evidencia de una mayor transmisibilidad, de que provoca casos más graves, presenta una reducción significativa en la neutralización por los anticuerpos generados durante una infección anterior o la vacunación, o es causa de fallas de detección): la “alfa” (británica”); la beta (Sudafricana), la “gamma” (Rio de Janeiro) y la “delta”, que emergió originalmente en octubre de 2020 en la India y cuyo ingreso en el país se intentó impedir con cupos reducidos de vuelos desde el exterior, tests de antígenos a los viajeros internacionales y la obligación de cuarentena durante una semana más PCR a los siete días de la llegada.
A pesar de esto, ayer el Ministerio de Salud de la Nación emitió una alerta epidemiológica por riesgo de circulación comunitaria de esta variante tras la detección de dos casos sin antecedente de viaje ni contacto con un viajero (una chica de ocho años y un hombre de 32). Hasta el momento, según el informe, se identificaron 81 casos de esta variante (62 correspondientes a personas que llegaban desde el extranjero, 17 a contactos estrechos o contactos de sus contactos y 2 sin nexo epidemiológico). La Provincia de Buenos Aires confirmó 20 casos, CABA, 36, Córdoba 15 (originados en una persona llegada de Perú que no respetó el aislamiento), y Salta otro (que provocó tres positivos intradomiciliarios y cinco más entre sus contactos a los que se les está haciendo el secuenciamiento genético).
Globalización viral
En este momento, delta ya circula por 134 países, donde fue multiplicando su tasa de incidencia (en algunos casos, duplicándola cada siete a diez días). En la India estuvo vinculada con brotes epidemiológicos dramáticos, principalmente en tres regiones, y generó una crisis sanitaria impactante con gran número de hospitalizados y muertes. En la actualidad, representa el 90% de los casos detectados en el Reino Unido y en los Estados Unidos, y el 95% de los registrado en Rusia. En la región está circulando en Uruguay, Chile y Paraguay.
“La evolución viral es un fenómeno esperable –explica Humberto Debat, virólogo del INTA e integrante del grupo PAIS–. Acerca de esta variante ya se acumuló una vasta literatura. Se sabe que tiene unos 18 cambios [mutaciones] con respecto al virus de Wuhan. No son muchos, pero algunos afectan a una parte muy importante del virus, que es la que ‘codifica’ [dirige la síntesis] de las proteínas de cubierta o Spike [la ‘corona’], la que media el ingreso a las células. Dos de éstas en particular son muy relevantes: una se llama L452R, y la habíamos visto en la variante de California. Sabíamos que la hace más transmisible, y se asocia con procesos de evasión o escape al sistema inmune. Otra muy, pero muy importante (P681R ) está ubicada en una región del virus que lo vuelve más eficiente en la entrada a la célula y amplía muchísimo la infectividad. Esta combinación de factores introduce cambios en la biología viral. Es la variante más contagiosa que se haya detectado en el nivel global, aproximadamente un 70% más que la variante alfa o del Reino Unido, que ya sabíamos que era alrededor de un 65% más transmisible que el virus ancestral de Wuhan”.
Pero además, datos preliminares que fueron replicados en Escocia, y más recientemente en trabajos de Canadá y de Singapur, indican que el solo hecho de ser infectado por esta variante duplica la probabilidad de que las personas infectadas terminen hospitalizadas o internadas en terapia intensiva. “Esto significa que no solo es más transmisible, sino también más grave”, destaca Debat.
Mayor período infectivo
Diversos estudios sugieren que estos marcadores también están asociados con escape y disminución de la neutralización del sistema inmune. Baja la eficacia de algunas terapias con suero de convalecientes y también de los procesos de inmunización por vacunación.
“Hemos visto una disminución relativa que oscila entre un 10 y un 15% –detalla Debat–. Por suerte, todas las vacunas que se están aplicando mantuvieron altísimos niveles de efectividad en casos severos y hospitalización; pero por otro lado, esas características que facilitan la infectividad están asociadas con aumento de la carga viral en las personas infectadas. Se determinó que en ellos es aproximadamente unas mil veces mayor que la que se ve en personas infectadas con el virus de Wuhan, y esto tiene muchísimas consecuencias epidemiológicas”.
Otros dos aspectos que distinguen a la variante delta es que su período de incubación es reducido (el del virus canónico era de alrededor de seis días hasta que aparecían los síntomas y para delta es de cuatro; esto significa que hay una replicación acelerada). Por último, evidencia indirecta muestra que el lapso infectivo sería mayor. “En un brote que se registró en China, haciendo PCR repetidas en el tiempo, se vio que el virus seguía detectándose durante 18 días, mucho más que el período promedio que habíamos visto, que era de unos 13”.
La extendida circulación de delta ya está provocando cambios de rumbo en la política sanitaria de distintos países. Uno de ellos es Estados Unidos, donde los Centros de Control Epidemiológico (CDC) habían generado indicaciones sobre el uso de barbijos para la población general, que relevaban de su uso a aquellos inmunizados en contacto con otros inmunizados. Esta semana, se emitieron nuevas recomendaciones que aconsejan seguir usándolos incluso a personas con el esquema de vacunación completo.
Sin freno
“Esto se basó, entre otros, en un trabajo aun no publicado (filtrado por el Washington Post y el New York Times), que analizó un brote epidemiológico significativo derivado de los festejos del 4 de julio y que generó unos 900 contagios –afirma Debat–. Allí se vio que el 74% de esas personas ya habían sido inmunizadas. La cantidad de hospitalizaciones fue ínfima, pero lo más importante es que cuando analizaron la carga viral de estas personas, aquellos que habían sido inmunizados mantenían iguales niveles que los que no habían recibido ninguna vacuna. Esa es la alerta principal: poco a poco está emergiendo el consenso de que si bien las inmunizaciones están manteniendo altísima efectividad para mitigación (es decir, para protegernos de cuadros graves), serían muy poco eficientes para limitar la circulación viral y prevenir el contagio. Esto lleva a reconsiderar todas las estrategias, porque si se confirmara, hace inalcanzable el anhelo de la inmunidad de rebaño mediada por las vacunas. De pronto, este proceso que está orientado a una salud comunitaria, colectiva, sería útil solo en el nivel individual. Esperemos que sea un susto, que los próximos trabajos desentrañen un poco más la naturaleza de esta terrible variante y que veamos que es poco probable que las personas que se infectan sigan transmitiendo el virus”.
Entre las hipótesis que se barajan para explicar porqué sucede esto, un trabajo realizado con la vacuna de Moderna sugiere que el nivel de anticuerpos en el tracto respiratorio inferior (que con el virus tradicional era suficiente para neutralizarlo) no alcanza para contener la replicación y la infección con delta.
Circulación comunitaria
“Estamos hablando de un virus que genera altísima carga viral, por lo que las personas estarían expulsando en su período inefectivo gran cantidad de virus –subraya Debat–. Delta es prácticamente el doble de contagiosa comparada con Wuhan, más que el MERS, que el Ébola, que el resfrío común, que la gripe común, que el virus de la que generó la pandemia de 1918, que la viruela y más o menos igual de contagiosa que la varicela. Es realmente un virus distinto. Por eso es que hay tanta, pero tanta alerta internacional. Para evitar una nueva pandemia”.
Sobre lo que todavía no hay acuerdo es si ya se puede considerar confirmada la circulación comunitaria en el país. Para el químico analítico Roberto Etchenique, de la Facultad de Ciencias Exactas de la UBA, que “acertó” acerca del ingreso de la variante británica, dada la apreciable cantidad de falsos negativos, las fallas en el control efectivo del aislamiento de los viajeros internacionales y el alto número de personas infectadas que pasan “por debajo del radar” porque no presentan síntomas o muy leves, y teniendo en cuenta el bajo porcentaje de muestras analizadas, la variante Delta ya debe estar circulando en la Argentina desde fines de junio o principios de julio.
Rodrigo Quiroga, bioinformático de la Universidad Nacional de Córdoba, coincide en que, si bien no se determinó experimentalmente, es muy posible que la transmisión comunitaria ya haya arrancado, al menos en su provincia, Buenos Aires y Santa Fe. "Teniendo tres o cuatro brotes, con alrededor de 20 contactos estrechos, esto es muy probable –reflexiona–. Sobre todo, siendo tan transmisible, es posible que se 'escapen' casos, porque la definición de 'contacto estrecho' estaba pensada para un virus menos contagioso; entonces, personas que no cumplen con ese perfil pueden estar infectadas y eso dificulta el rastreo. Es todos los países donde hubo transmisión comunitaria de delta los casos aumentaron exponencialmente, lo cual indica que lo mismo va a ocurrir en la Argentina. Con un R (número básico de reproducción: la cantidad promedio de personas a los que cada infectado les transmite el virus) que con las variantes actuales es cercano a 1, pero menor, sin duda con delta aumentará y tendremos de nuevo crecimiento exponencial de casos".
Debat no está tan de acuerdo: “No me gustan los diagnósticos sin evidencia –comenta–. Todo indica que, eventualmente, como en tantos países, delta va a circular en el nuestro, pero a la fecha la información disponible no es tan robusta como para darlo por hecho. No hay que olvidar que en las epidemias la extinción de linajes es muy frecuente y el establecimiento de versiones del virus es un evento azaroso y probabilístico, pero nunca una certeza”. Como en los incendios, a mayor cantidad de chispas, más probabilidad de que esto suceda.
La viróloga Carolina Torres, también integrante del consorcio PAIS, opina que el paisaje de variantes en la Argentina está influido por la coyuntura regional latinoamericana. “No es casual que hoy predomine gamma (Manaos), le siga lambda (andina) y solo haya un pequeño porcentaje de alfa (británica), que era la que, basados en la trayectoria europea, proyectábamos como dominante en el mediano plazo –dice–. Sin embargo, eso nunca sucedió. Alfa se estabilizó y fue desplazada por otras versiones del virus que se expandían en Brasil, Perú, Chile, Paraguay, Uruguay… Esto es una nota de reflexión para los pronósticos que escriben en mármol que delta será dominante en el mundo, incluyendo la Argentina. Es un escenario plausible, pero de ningún modo una certeza. Estamos mirando con muchísima atención lo que ocurre con delta en América del Sur, porque el espejo que tenemos actualmente de los países donde circuló alfa como predominante hasta hace poco (Europa y Estados Unidos) es un escenario que no refleja nuestra circulación”.
Mientras tanto, en Montserrat, CABA, hubo un operativo de rastreo casa por casa, y en Córdoba hay más de 800 personas aisladas, cinco escuelas con burbujas (dos de ellas cerradas por 48 horas) y un intenso trabajo de rastreo y testeo que involucra a decenas de personas para identificar a contactos estrechos que puedan diseminar esta variante en la comunidad. Un llamado de alerta sobre las debilidades de un sistema de prevención librado a la responsabilidad individual que es imposible desconocer.
Comenta Quiroga: "El tema más preocupante es cuál será el impacto de esta nueva variante en internaciones y fallecimientos. Esto último depende sobre todo de la vacunación. Las vacunas protegen, incluso con una dosis; es fundamental inmunizar a la enorme mayoría de la población para limitar un poco la circulación del virus. Delta es una nueva pandemia, igual o más preocupante que la anterior para los no vacunados. En PBA, la estrategia de aislamiento en hoteles está funcionando y fue un error enorme no haberla implementado en el resto del país".
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