Se estima que la inversión argentina en salud ronda el 10% del PBI. Nada mal en términos internacionales. Sin embargo, los resultados que obtiene a cambio no son precisamente deseables. “Toda América latina tiene un problema de eficiencia en la inversión en salud –ilustra Andrés Pichon-Riviere, médico de formación especializado en economía de la salud y director del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS)–. La tasa de mortalidad infantil de la región es la que tenía Europa en los años 70, incluso disponiendo de tecnología moderna, vacunas… Hay un problema de asignación de recursos”.
Para que los gastos se hagan de la manera más eficiente posible, Pichon-Riviere y colegas del IECS desarrollaron una ecuación simple y accesible para que los sistemas de salud de 174 países puedan decidir a qué medicamentos, dispositivos e intervenciones conviene apostar. “Ojalá haya más recursos y los presupuestos sean más grandes, pero mientras tanto, esta guía ayudará a sacarles el mayor provecho”, explica sobre el trabajo que acaba de publicarse en The Lancet Global Health (https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X(23)00162-6/fulltext). En otras palabras, esta ecuación permite tomar mejores decisiones, producir más salud con el mismo presupuesto.
Cuando los sistemas de salud eligen qué tecnologías incorporar tienen en cuenta distintos criterios; por ejemplo, qué nivel de beneficio produce en los pacientes, su seguridad o la calidad de la evidencia científica que avala su uso. Uno de estos elementos es la costo-efectividad, que mide la relación que existe entre los beneficios que produce y los costos que implica. La nueva ecuación permite calcular el “umbral” o límite que las tecnologías no deben superar para que valga la pena incorporarlas a un determinado sistema de salud.
La fórmula se desarrolló para que desde sistemas de salud nacionales hasta obras sociales o compañías de medicina prepaga puedan saber qué es eficiente para ellos en cada contexto. “Una intervención a un determinado precio quizás es eficiente en el Reino Unido, pero no en Nigeria –destaca el también investigador del Conicet–. La efectividad clínica es más fácil de estimar. Uno asume que si una vacuna es efectiva en Australia, acá también lo será. Pero en lo económico no se puede extrapolar de modo tan directo. Lo que nosotros buscamos es lo que se llama ‘umbral de costo-efectividad’: para cada país, cuál es el límite que una intervención no debería superar. Y lo que encontramos es que es mucho más bajo de lo que se creía hasta ahora. Esto quiere decir que tal vez los países estuvieron incorporando tecnologías que no eran eficientes o a precios demasiado caros”.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendaba una regla empírica aproximada por la cual una intervención era costo-efectiva si no excedía tres productos brutos per cápita [el PBI per cápita se obtiene dividiendo el PBI por la cantidad de habitantes] por año de vida ajustado por discapacidad (o AVAD, una medida de la pérdida de años 100% saludables debido a muerte prematura o discapacidad). Y que era muy costo-efectiva cuando representaba menos de un PBI per cápita. Pero hace unos cinco años reconoció que se había equivocado y aconsejó que no se continuara empleando ese criterio. Otras investigaciones (como algunas realizadas por el National Institute for Health and Care Excellence o NICE, del Reino Unido) también encontraron que el umbral es mucho más bajo. "Eso implica que, a veces, cuando uno piensa que está ganando salud, la está perdiendo, porque esos recursos utilizados en otra cosa hubieran dado más beneficios”, dice Pichon-Riviere.
Tres productos brutos per cápita es el costo que tendría ganar un año de vida ajustado por discapacidad. Por ejemplo, la Argentina tiene un producto bruto per cápita de aproximadamente 12.000 dólares; con ese criterio, una intervención que agregara un año de vida a la población y costara 36.000 dólares, sería considerada eficiente. Pero luego comenzó a verse que ese número era muy alto. El equipo del IECS analizó cómo los países van mejorando la expectativa de vida de la población y el gasto en salud. “A medida que pasan los años, el gasto en salud aumenta, lo cual está bien, y también aumenta su expectativa de vida –explica Pichon-Riviere–. Esa curva tiene determinada forma, pero además depende de muchos factores que no necesariamente son ‘sanitarios’: la educación, la nutrición, la vivienda... Nuestra ecuación permitió vincular algo que hasta ahora no se había hecho. Encontramos de qué manera una intervención nueva influirá en esa curva. Así, si esa influencia aumenta exageradamente el costo de la salud, cada país podrá decidir si tiene sentido incorporarla o no, y a qué precio”.
Ya había otras herramientas para hacerlo. Países como el Reino Unido lo estimaban, pero con instrumentos muy complejos. Esta fórmula permite calcular el umbral de costo-efectividad con números que están disponibles para 174 países. “Lo más innovador de nuestra metodología es estimarlo a partir de datos de acceso relativamente fáciles de conseguir –dice Pichon-Riviere–. Además, en el caso de que uno quiera aumentar la expectativa de vida más rápido o esté dispuesto a aumentar el gasto en salud, porque mejoró mucho el PBI, por ejemplo, esta ecuación permite tener un umbral adaptado a cada situación. Es como una frontera de la eficiencia para guiarse antes de tomar una decisión".
Esto no significa que será el único criterio que debería tomarse en cuenta, aclara. “Quizás un cierto medicamento no es eficiente en términos de inversión, pero hay otros motivos por los cuales se decide adquirirlo de todas formas –destaca–. [Esta fórmula] también permite saber a qué precio tiene sentido hacerlo, lo que orienta en las negociaciones de precios. Lo que no pueden hacer los países es tomar estas decisiones sin saber si una inversión es eficiente o no, o cuánto es lo que pierden”.
Los factores que intervienen en esta fórmula son el gasto en salud por persona, cuál es la expectativa de vida de la población y en qué curva uno espera mantenerse (cómo un país o sistema dado espera que progrese su expectativa de vida y su gasto en salud). “Y a los países que todavía no tomaron esa decisión, [esta ecuación] les puede decir cuál es la mediana de los que se mueven en esa curva –agrega el científico–. Es decir, si uno se mueve en cierta curva, qué es lo que puede financiar”.
Consultado sobre el trabajo, Rubén Torres, director de políticas sanitarias del Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (Ipegsa) y presidente de la Federación Latinoamericana de Hospitales, lo consideró “impecable desde el punto de vista técnico”. Sin embargo, agregó que veía muy lejana la posibilidad de aplicarlo en el país: “Requeriría, en primer lugar, una agencia de evaluación de tecnología. Y lo más importante, lograr la aceptabilidad para una sociedad desacostumbrada a las medidas razonables y basadas en la evidencia. Lo que yo llamo ‘acuerdo social de escasez'”.
Para Pichon-Riviere, la Argentina no obtiene muy buenos resultados de lo que gasta. “Yo pienso que la inversión en salud siempre es positiva, y si un país la utiliza bien y gasta más del 10% siempre es una excelente decisión. El problema es gastar mucho y que eso no dé buen resultado. Sólo si comparamos con Chile, acá hay varios chicos que se mueren por día que no se morirían si hubieran nacido [del otro lado de la Cordillera] –lamenta–. La ecuación que nosotros proponemos permite que cada sistema de salud haga sus cuentas, su análisis, su eficiencia, en el nivel provincial, por subsectores... Ya la veníamos usando, lo novedoso es que se publique en esta escala y para 174 países. Brasil, por ejemplo, definió en noviembre del año pasado su umbral de costo-efectividad de manera explícita, y tomó nuestro estudio, nuestra metodología”.
Y concluye: “Cuando uno incorpora algo que no es eficiente, obtiene un beneficio, pero corre el riesgo de perder más de lo que está ganando. Claro, eso no quita que después, en casos puntuales, uno no se guíe por la eficiencia. No hay ningún país del mundo que yo conozca que se guíe solamente por la eficiencia. Pero esa decisión hay que tomarla con buena información”.
Del estudio también participaron Michael Drummond, profesor de Economía de la Salud de la Universidad de York (Reino Unido) y referente internacional en economía sanitaria, los investigadores del Conicet en el Centro de Investigaciones en Economía y Salud Pública (Ciesp), Federico Augustovski y Sebastián García Martí, respectivamente director y coordinador del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Economía de la Salud del IECS, y el economista Alfredo Palacios, actualmente becario de investigación en el Centro de Economía de la Salud de la Universidad de York.
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