A contramano de lo que se intentó discutir hasta hace unos años, particularmente a partir de una propuesta de Cristina Fernández, de un esquema unificado público-privado de alcance universal, el decreto de necesidad y urgencia que dispuso el presidente Javier Milei incorpora al Régimen del Sistema Nacional de Salud las empresas de medicina prepaga. El decreto establece una serie de derogaciones y modificaciones del sistema de obras sociales y prepagas.
Gran parte del estructurado de su contenido se limita a actualizar cuestiones semánticas en la normativa de base, debido a que a lo largo del tiempo han sufrido transformaciones por normativas complementarias. De esta manera, un trabajador en relación de dependencia puede decidir dónde van a ir el 3 por ciento de los aportes y el 6 por ciento que le contribuye el empleador de su sueldo bruto.
En el caso de elegir una medicina prepaga o elegir una obra social diferente a la de su convenio colectivo de trabajo de actividad, va a poder hacerlo y los aportes que le retiene el empleador y las contribuciones que este hace, ya no pasan más por el sindicato de actividad, van directo a la medicina de salud que eligió.
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El DNU tiene dos puntos centrales en lo referente a la estructura y funcionamiento del Sistema de Salud: la desregulación de precios de las Empresas de Medicina Prepaga y la incorporación de las mismas a las disposiciones de la Ley de Obras Sociales 23.660. "De esta forma, el decreto convalida y profundiza la trayectoria de reformas regresivas del sistema de obras sociales realizada por el neoliberalismo durante la década de 1990", señala un informe de la Fundación Argentina Soberana.
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El inicio del fin
La Ley Nacional 23.660 sancionada en 1981 brindaba el marco legal por el cual se regula el funcionamiento de las Obras Sociales Nacionales en lo referido por ejemplo a la afiliación obligatoria de las y los trabajadores formales a las obras sociales, el nivel de cobertura de prestaciones, como el Programa Médico Obligatorio, y el modelo de financiamiento. DE acuerdo con el artículo 3 de esa norma, "las entidades del artículo 1° destinarán sus recursos en forma prioritaria a prestaciones de salud. Deberán, asimismo, brindar otras prestaciones sociales"
En lo referente a este punto, las prestaciones de salud formarán parte del Sistema Nacional del Seguro de Salud -en calidad de agentes naturales del mismo- sujetos a las disposiciones y normativas que lo regulan. Con la modificación del menemismo, se permitió transferir parte de esos recursos de las obras sociales para acceder a una prepaga (pagando el diferencial). El DNU de Milei directamente atenta contra la solidaridad del sistema, ya que convalida y profundiza la trayectoria de reformas regresivas del sistema de Obras Sociales realizada por el neoliberalismo durante la década de 1990.
El principal punto es el modelo de financiamiento --que indirectamente busca desfinanciar a los gremios--. El procedimiento establece que a partir de la recaudación de aportes y contribuciones del trabajador y el empleador, se transfiere entre un 80 y 85 por ciento a las Obras Sociales Nacionales para la cobertura de las prestaciones sanitarias, sociales y de gastos administrativos de su funcionamiento.
Por su parte, el 15 o 20 por ciento restante es transferido al Fondo Solidario de Redistribución (FSR). Este es un fondo administrado por la Superintendencia de Servicios de Salud y tiene como objetivo brindar distintos apoyos financieros a las entidades que forman parte del sistema.
A modo de ejemplo, para la cobertura de prestaciones de alto impacto económico (ya sea por su alto precio o por su cobertura a lo largo del tiempo) y las establecidas en el Nomenclador Nacional de Discapacidad. El espíritu del FSR es justamente mantener la solidaridad en el sistema, ya que intenta compensar las asimetrías existentes en la distribución de la carga de enfermedad entre las Obras Sociales y, por el lado del financiamiento, las diferencias de ingresos a causa de la rama o jerarquía de la actividad central.
Las obras sociales ocupan un lugar central en el sistema de salud de la Argentina. “En la actualidad, alrededor de un tercio de las personas se atienden en el sector público, las prepagas atienden entre un 7 y un 10 por ciento y las obras sociales nacionales y provinciales y el PAMI cubren casi al 60 por ciento de la población”, según la investigación realizada por Conicet y el Centro de Estudios de Estado y Sociedad (CEDES). De tal manera, el nivel de financiamiento de las Obras Sociales Nacionales se encuentra sujeto a la evolución de los salarios, lo cuales se espera se paupericen bajo la flexibilización laboral del gobierno libertario de Milei.
Ganan las prepagas
La actividad de las Empresas de Medicina Prepaga se encuentra regulada por la Ley 26.6822, sancionada en 2011. Esta normativa establece el marco por el cual se define el tipo de afiliación (de carácter voluntario), el control de la cobertura de las prestaciones establecidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y la modalidad de financiamiento.
Esta se basa en el establecimiento de cuotas mensuales cuyo valor, hasta la emisión del decreto, requería previa autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud y el Ministerio de Salud de la Nación. "Dicho proceso regulaba no sólo los incrementos, sino también los diferenciales de precio en las cuotas debido a la existencia de enfermedades preexistentes y/o la edad del usuario", señala el informa de la Fundación.
"Las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de Salud regulado en la Ley Nº23.661, por los planes de salud de adhesión voluntaria individuales o corporativos, superadores o complementarios por mayores servicios médicos que comercialicen. En todo lo demás dichas entidades continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan", destaca el texto oficial.
Se estiman que existen más de 700 empresas de medicina prepaga en todo el país y que brindan cobertura a poco más de 6 millones de personas. De las cuales aproximadamente sólo 2 millones se encuentran en carácter de beneficiarios directos (que abonan una cuota mensual), mientras que los 4 millones restantes poseen afiliación a una Obra Social Nacional a través de la cual “desregulan” sus aportes hacia el sector privado.
Este mecanismo, conocido como descreme, utilizaba los “grises” existentes en la legislación para facilitar el traspaso de recursos de la seguridad social al sistema de medicina prepaga. Pero existe otro dato relevante: el 60 por ciento de la población que posee cobertura por prepagas, se encuentra distribuida en dos grandes empresas: OSDE y Swiss Medical (SMG).
El régimen mixto
Respecto a la convivencia de ambos regímenes es necesario señalar que las reformas de carácter neoliberal iniciadas en los años 90, generaron una paulatina desfinanciación de las Obras Sociales Nacionales. "Es así que muchas obras sociales en la actualidad funcionan como meras instancias administrativas para la transferencia de fondos al sector privado, dado que no poseen capacidad ni infraestructura propia para brindar y garantizar las prestaciones, detalla el informe.
Este desfinanciación y transferencia de recursos al sector privado se originó por cambios normativos, pero principalmente por la implementación de la “libre opción de cambio”: a partir de la cual las personas pueden elegir una Obra Social Nacional que posea convenio con la Empresa de Medicina Prepaga deseada para la cobertura en salud. Por ejemplo, un trabajador que por su rama de actividad se encuentra afiliado a la Obra Social de Choferes de Camiones puede, mediante un sencillo trámite, traspasar sus aportes a la Obra Social de Comisarios Navales. Esta última posee el gerenciamiento de sus prestaciones con OSDE.
Es decir que el trabajador mencionado financiará y recibirá cobertura por dicha prepaga si su aporte salarial cumple con el nivel establecido para el plan que adquiere. Sino, tendrá la opción de abonar un diferencial para poder alcanzarlo. Este mecanismo comenzó a quebrar el sistema solidario de obras sociales, por el cual las y los trabajadores formales destinan un porcentaje salarial y reciben la misma cobertura sanitaria, independientemente de su nivel de ingreso, dado que fue el punto de partida para que las personas con mejores salarios -y muchas veces las más jóvenes y sanas- migraron al sector privado y se concentraron en lo que hoy se conoce como las principales Empresas de Medicina Prepaga.
"Como se mencionó anteriormente, este fenómeno de traspaso de mejores aportes y población con menor riesgo a las EMP es comúnmente conocido como descreme", alerta Fundación Argentina Soberana.
Con el DNU de Milei, las prepagas podrán realizar aumentos en sus cuotas mensuales sin previa autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud y el Ministerio de Salud de la Nación. Estos serán más salvajes en la medida en que el peso de la participación del descuento sea menor por la caída de los salarios, generando un circulo vicioso que también desfinanciará las prepagas (en realidad, solo aumentarán sus cuotas).
Además, su incorporación al régimen de Obras Sociales Nacionales permite que reciban los recursos financieros provenientes de la recaudación de contribuciones de las y los trabajadores de manera directa, sin que los mismos pasen por las Obras Sociales Nacionales. Esto también implica que las Empresas de Medicina Prepaga se incorporen de manera directa al actual sistema de subsidios y reintegros que administra la Superintendencia de Servicios de Salud. Por otro lado, las y los trabajadores que inicien una relación laboral ya no deberán permanecer por un plazo mínimo de un año en la obra social de la rama de su actividad de origen, dado que podrán ejercer el derecho de elección de la Obra Social o prepagas que deseen, al momento de darse el alta.
De esta manera, facilita la transferencia de recursos públicos al sector privado que, como describimos, es un mercado oligopólico concentrado en pocos actores. Como se mencionó anteriormente, la incorporación al régimen de Obras Sociales hará posible que los aportes de trabajadores se destinen de manera directa al sector privado. Respecto a la concentración, resulta central su análisis para interrogar la hipótesis liberal según la cual la desregulación haría que más empresas compitan y de esta manera bajen los precios de los servicios ofrecidos y se incremente la calidad de la atención.
Misma hipótesis utilizada en los ‘90 para promover la libre opción de obra social. "Convalida la ruptura de la solidaridad como valor esencial del sistema, primando la lógica individualista en el acceso a la salud. Como se detalló anteriormente, se profundiza el proceso de “descreme” iniciado en la década de los 90 por el cual los trabajadores con mejores salarios migraron y migran hacia las empresas de Medicina Prepaga", agrega el documento realizado por David Stuckler y Sanjay Basu.
Esto lo confirma el dueño de una prepaga, Cladio Belocopitt (dueño de Swiss Medical) en una reciente entrevista televisiva, al decir que a partir de los aumentos, el contexto económico y la implementación del nuevo régimen “van a aumentar las cuotas entre un 40 y un 50 por ciento”, y afirma que seguramente disminuirá la cantidad de personas que lo puedan pagar.
Se institucionaliza la lógica individualista de la salud en donde el acceso a los servicios e insumos básicos puede y debe depender de la propia capacidad de pago. En cuanto al debilitamiento de la seguridad social, también podrá verse afectado el financiamiento de las Obras Sociales y su capacidad de atención por el aumento de desempleo (disminución de la recaudación) y el contexto de crisis socioeconómica que, como se ha demostrado en diversas investigaciones4, afecta de manera directa a la salud de la población.
El debilitamiento de las Obras Sociales profundiza la dificultad de respuesta a la demanda de su población a cargo, pero también puede incrementar las deudas existentes con los prestadores y proveedores privados ampliando la crisis en el sector. Todo esto sobrecarga del sector público a raíz de la recepción de las demandas que no pueden ser resueltas en los otros subsectores, pero que probablemente no coincida con incrementos de los recursos financieros para dar respuesta, dado que las actuales políticas económicas del gobierno se soportan en lo que el decreto define como “no hay solución alternativa a un urgente ajuste fiscal”.
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