COVID-19: cinco preguntas que todos nos hacemos sobre las vacunas

El océano de informaciones contradictorias en el que estamos sumergidos puede favorecer la confusión, provocar angustia y llevarnos a tomar decisiones equivocadas. Para aclarar las dudas más recurrentes, El Destape consultó con cuatro destacados especialistas: Ángela Gentile, directora de Epidemiología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, Daniela Hozbor, investigadora principal del Conicet en el Instituto de Biotecnología y biología Molecular de La Plata y coordinadora de la Subcomisión de Vacunología de la Asociación Argentina de microbiología, Pablo Bonvehí, jefe de infectología de Cemic, y Ernesto Resnik, biólogo molecular y experto en anticuerpos monoclonales residente en los Estados Unidos. Aquí, sus respuestas. 

1) ¿Son efectivas las inmunizaciones que estamos usando en el país contra la variante delta?

Gentile: Sí, fundamentalmente para prevenir formas graves e internación en terapia. Quizás son menos efectivas para frenar el contagio, porque esta variante es de alta transmisibilidad. El R0 (número reproductivo básico), que es la medida que indica a cuántos contagia cada caso que se infecta, cuando comenzó la pandemia de Wuhan era de aproximadamente 2 y, de acuerdo con diferentes estudios, hoy con esta variante puede ser de 6 a 9. Y como aún no tenemos correlato de protección, es decir, del nivel de anticuerpos que corta transmisión, lo que uno ve es que las vacunas tienen menor efectividad para interrumpirla.

Hozbor: Los datos que hay hasta ahora muestran que con sus esquemas completos las vacunas disponibles en la Argentina son efectivas. AstraZeneca mostró una eficacia con dos dosis de al menos 60%. Sputnik V, 90% (comunicada por Gamaleya) y de Sinopharm sabemos que hay un estudio en Sri Lanka que arrojó una eficacia del 80% en prevención de la enfermedad. 

Ahora, con todas las vacunas puede ocurrir que un caso no haya sido exitoso. Hay personas en las que la respuesta inmune no se monta tan robustamente. Incluso, puede haber una patología de base y eso lo hace más complejo.  En el caso de Gino Renni, vacunado y que acaba de fallecer después de estar dos meses internado, surgió la complicación de una infección intrahospitalaria. 

Bonvehí: La efectividad se puede medir por la capacidad de neutralización de los anticuerpos de un vacunado. Esta capacidad en general es menor, pero no necesariamente se traduce en menor efectividad ya que no existe correlato de protección (nivel o valor de anticuerpos a partir del cual se sabe si una vacuna protege o no), también ocurre que hay vacunas que producen niveles mayores de anticuerpos y pueden proteger frente a las variantes. Por otro lado, no solo son los anticuerpos los que protegen, sino también la inmunidad celular. Otra forma de medir la efectividad es a través del nivel de protección que ofrecen las vacunas en poblaciones donde predomina la circulación de la variante, en este caso la delta. De esto hay pocos datos, pero, por ejemplo se sabe que PfizerBionTech y AstraZeneca protegen menos contra la enfermedad no complicada producida por delta, pero brindan buena protección contra las formas graves que conducen a la hospitalización. Por otro lado, hay que considerar que la protección también depende del número de dosis administradas y del huésped; por eso, una persona de edad avanzada y con muchas comorbilidades, aunque tenga el esquema completo, puede tener complicaciones de la enfermedad.

Resnik: Todas las vacunas son efectivas contra delta. De hecho, esta variante no es de las que escapan más a las vacunas, sino la gamma y la beta. Como todas las vacunas fueron desarrolladas usando la misma secuencia de proteína Spike (menos Sinopharm y SinoVac), todas tienen un rendimiento similar con delta, una eficacia 7 a 10% menor. La Sinopharm posiblemente tenga una eficacia mejor (aunque no vi estudios), precisamente porque [por ser de virus inactivado] no utiliza solo la proteina Spike, sino que ofrece al sistema inmune todas las proteinas del virus que no mutan tanto.

2. ¿Peligra la protección de los que recibieron una sola dosis?

Gentile: Las personas que recibieron la primera dosis de Sputnik V y a las que 60 a 90 días no se les administró la segunda no peligran, porque los anticuerpos no desaparecen, sino que van disminuyendo lentamente a lo largo del tiempo. Lo que sí es fundamental es que se apliquen dos dosis para enfrentar las variantes de alta transmisibilidad.

Hozbor: La respuesta generada por la primera dosis no vence. [El proceso que promueve] lleva a activación, proliferación de células, síntesis de anticuerpos específicos para el patógeno o componente que está en la vacuna. Esos anticuerpos sí tienen una determinada vida, van decayendo con el tiempo, pero la respuesta inmunológica no solo se debe a anticuerpos sino también a la respuesta celular, hay linfocitos B de memoria, células plasmáticas que persisten durante un largo plazo, quedan en nuestro cuerpo y “se acuerdan” (por eso se llaman “de memoria”) de haber visto el patógeno en la presentación vacunal. Entonces cuando vuelve a ingresar recuerdan haberlo visto y reaccionan rápidamente para evitar el daño. 

Bonvehí: La inmunidad no desaparece luego de 60 a 90 días en personas que recibieron una dosis, pero es probable que vaya disminuyendo y que la protección sea menor.

Resnik: Las primeras dosis son el anticipo de la vacunación completa. Si la eficacia de la vacunación completa es alta, la eficacia de la primera dosis será alta, aun para delta. Una vez que se da la primera vacuna, el sistema inmune esta en stand by, y tanto si aparece el virus como cuando llega la segunda dosis, la respuesta inmune aparece enseguida y se mejora. No se pierde la inmunidad, solo con el tiempo va cayendo porque no hace falta que haya tantos anticuerpos circulando a menos que haya "amenaza", sea el virus o una nueva dosis. Johnson & Johnson acaba de presentar datos que indican que la inmunidad dura bien al menos 8 meses.

3. ¿Será necesaria una tercera dosis para asegurar inmunidad?

Gentile: En el mundo se está presentando esta posibilidad, concretamente con las vacunas de ARN mensajero, pero aún no es necesaria una tercera dosis. La OMS dijo que por el momento son necesarias dos. Creo que lo más importante es vacunar con dos dosis a una gran cantidad de población, más del 70/75% dadas estas variantes de alta transmisibilidad. Y en esta situación también entra a jugar la vacunación pediátrica. 

Hozbor: Esto está promovido un poco por las propias farmacéuticas. Claramente, hay determinados grupos poblacionales que requerirían un refuerzo, son las personas inmunocomprometidas. Sabemos que en ellos la respuesta es menor y un refuerzo no les vendría nada mal. Y lo mismo para la población más añosa, cuyo sistema inmunológico es senescente. De hecho, cuando uno diseña vacunas para ese grupo poblacional a veces trabaja con las formulaciones tratando de potenciar la respuesta inmunológica. Hay algunos países que ya decidieron aplicarla, pero no está claro que sea necesario en forma masiva, por lo menos en este momento. 

Bonvehí: Todavía no hay datos que permitan respaldar la necesidad de una tercera dosis. Donde se cuenta con más información es en la personas inmunosuprimidas, que muy posiblemente requieran dosis adicionales ya que generan menos respuesta que los inmuncompetentes. Para la población general hacen falta más datos y, con el correr del tiempo, se verá si es necesario.

Resnik: Por ahora no parece que hiciera falta, quizás con la excepción de los países que vacunaron con Sinovac, aunque tal vez tampoco, precisamente porque todo indica que la inmunidad es durable y funciona con todas las variantes conocidas. Tampoco parece muy lógico, para mí, dar una tercera dosis de la misma vacuna, como propone Pfizer. De agregarla, debiera ser alguna nueva versión que cubra delta, beta y gamma.

4. ¿Se podría avanzar ya en la combinación de vacunas?

Hozbor: Este es otro tema muy vigente, aunque esto de trabajar con dos diferentes fórmulas tiene antecedentes de décadas. En general, estos esquemas resultan beneficiosos porque la respuesta inmunológica es más robusta. A veces la complejidad radica en que las farmacéuticas tienen que producir dos plataformas distintas. La pandemia las puso a nuestra disposición y están funcionando muy bien. Nos dan la posibilidad de hacer estudios para reunir evidencia sobre cómo utilizarlas. De hecho, ya se está ensayando en muchos países, incluso en la Argentina. Alemania, España, Inglaterra y Canadá hicieron estudios para aplicar primeras dosis de AstraZeneca (plataforma vectorial no replicativa) con segundas de Pfizer o Moderna (de ARN) y los datos hasta ahora muestran que ese esquema es seguro (no hay reacciones adversas, salvo reacciones de medias a moderadas, pero que se autolimitan a las 24/48 horas). Y la respuesta inmunológica no es inferior que la de los esquemas que usan primera y segunda dosis de la misma vacuna, sino incluso más robusta. De modo que los datos son muy alentadores. Acá, en la Argentina, ante la demora en la llegada del componente 2 de la Sputnik V se está trabajando en esquemas con Sputnik V como primera dosis y Sinopharm, AstraZeneca o Moderna de segunda. Estos estudios empezaron en la primera semana de julio en CABA y se espera que en las próximas semanas haya resultados de inmunidad. La Provincia de Buenos Aires ya adelantó algo de la seguridad de la combinación Sputnik V/AstraZeneca o Sinopharm. Y además está trabajando en otras combinaciones con Sinopharm o Astra Zeneca como primera dosis y como segunda, el primer componente de Sputnik V.

Bonvehí: La que cuenta con más datos de intercambiabilidad es AstraZeneca (como primera dosis) y PfizerBioNTech (segunda). No se observaron problemas de seguridad y la respuesta es similar a dos dosis de esta última. Hay varias combinaciones en estudio, también en nuestro país, donde en breve tendremos resultados que nos permitirán avanzar en ese sentido.

Resnik: Yo creo que sí se debe, y a mi entender sería un beneficio. No solo permitiría tapar algún agujero de falta de dosis o de ineficacia de la primera. Todo indica que la diversidad de inmunógeno produce mejor y más variada inmunidad. Lo vemos tanto en los estudios de mezclas de AZ/Pfizer, AZ/Moderna como en los datos de inmunidad de personas que tuvieron la infección natural seguida de una dosis de vacuna.

5. ¿Son seguras y eficaces las vacunas para los chicos menores de 12? ¿Deberían vacunarse?

Gentile: En pediatría hay aprobadas de 12 a 17 años, no para menores de 12. Aparentemente, en noviembre podrían estar los resultados de la de Pfizer (de ARN), pero hoy no podemos vacunar a un menor de 12 años. Sobre lo que hay bastante controversia es sobre si uno debería vacunar a los chicos con factores de riesgo o a todos. Yo creo que los primeros deben ser la primera etapa y es fundamental porque son los que mostraron mayores complicaciones y mortalidad… Es lo que vemos en nuestros hospitales pediátricos. Nosotros en el Hospital de Niños fueron los que nos generaron más preocupación al momento de la internación por Covid. Ahora, a futuro, cuando ya tengamos más consolidado el programa de vacunación, y sobre todo las segundas dosis a las personas de más edad, podremos avanzar con todos los chicos de 12 a 17 y no solamente a los que tienen comorbilidades. Frente a variantes de tan alta transmisibilidad, generar barreras epidemiológicas para frenar la transmisión es un punto importante y la vacunación de los adolescentes va a contribuir. 

Hozbor: Esto todavía está en estudio. Moderna está haciendo un estudio en más de 6700 chicos de entre 3 y 12 años con distinta dosificación. Esperan determinarlo en breve. En el caso de las vacunas de Sinopharm y Sinovac, tienen datos de población de 3 años en adelante y ya las están aplicando en China. Todo indica que son seguras y por eso su autorización para el uso de emergencia. Las razones para vacunarlos serían dos: una, que hay población que tiene comorbilidades y sabemos que la enfermedad puede ser grave entre ellos; el otro punto es que los chicos se pueden infectar y contagiar. Si queremos reducir la circulación, tienen que ser un grupo de interés.

Bonvehí: Las vacunas en menores de 12 años se están evaluando en estudios de fase 3 pero es muy probable que sean seguras y posiblemente más eficaces que en adultos. A medida que se obtengan resultados y se disponga de vacunas, se podrá avanzar. 

Resnik: Las vacunas parecen seguras para todos, incluidos adolescentes. Hubo un tema de alerta cuando se asociaron cardiomiopatías con las de ARN, pero fueron muy pocos casos. El virus produce cardiomiopatías en una proporción cinco veces mayor que las vacunas. Los niños es un tema más complejo porque casi no sufren la enfermedad, así que hay que asegurarse de que el remedio no sea peor que la enfermedad. Una vez que sepamos que son seguras, se aplicarán a todos, porque para terminar con la circulación del virus necesitamos inmunizar también a adolescentes y niños.